Los músculos del tórax participan en la formación de la caja torácica, están adaptados a los cambios y a los diferentes movimientos que en este se realizan principalmente atribuibles a la respiración. Son también llamados músculos intrínsecos, pues son los directamente implicados. Los músculos de la pared torácica incluyen a los que llenan y soportan los espacios intercostales, los que se extienden entre el esternón y las costillas y los que cruzan varias costillas en sus inserciones.
MÚSCULOS INTERCOSTALES
Son tres que se denominan según su ubicación dentro de los espacios intercostales; la capa superficial la componen los intercostales externos, la capa media los intercostales internos y la mas profunda, los intercostales íntimos. Los músculos intercostales están inervados por los nervios intercostales relacionados así mismo irrigación y drenaje venoso y linfático esta dada por las arterias, venas y ganglios intercostales. Figura 1-2
Son once pares de músculos, son los más superficiales y se extienden en toda la circunferencia de la pared. Sus fibras se orientan oblicuamente hacia abajo y lateralmente en la parte posterior del tórax, en la parte anterior se dirigen medial e inferiormente. Estos músculos se extienden desde los tubérculos costales, por la cara posterior, hasta las uniones costales o costocondrales, por la cara anterior. En la parte anterior, las fibras musculares son reemplazadas por membranas intercostales externas que se extienden hasta el esternón. Cada músculo se inserta desde el borde inferior de la costilla superior hasta la superficie superior de la costilla inferior. Estos músculos se continúan por la cara inferior con los músculos oblicuos externos de la pared anterolateral del abdomen. Están inervados por los nervios intercostales de T1-T11. Son más activos durante la inspiración y elevan las costillas. Figura 1-2-3
MÚSCULOS INTERCOSTALES INTERNOS
En número de once pares, discurren en la profundidad y perpendiculares a los intercostales externos, se extienden desde el esternón hasta el ángulo costal posteriormente donde se prolongan medialmente hacia la columna vertebral en cada espacio intercostal como membranas intercostales internas. Las fibras discurren en dirección opuesta a la de los músculos intercostales externos y se orientan oblicuas hacia la parte inferior y lateralmente por delante e inferior y medialmente posterior. Sus fibras se continúan con los músculos oblicuos internos de la pared anterolateral del abdomen. Se insertan desde el borde lateral del surco costal de la costilla superior hasta la superficie superior de la costilla inferior. Inervados por los nervios intercostales de T1-T11. Son más activos durante la espiración, dan soporte al espacio intercostal y mueven las costillas inferiormente. Figura 1-2
MÚSCULOS INTERCOSTALES ÍNTIMOS
Son los más profundos, se parecen a los intercostales internos y se separan de estos por los nervios y vasos intercostales. Son los menos individualizados de la musculatura intercostal. Se extienden desde el ángulo costal hasta cinco o seis centímetros del borde lateral del esternón, ocupan las partes centrales de los espacios intercostales. Sus fibras discurren oblicuas hacia la parte inferior y lateralmente por delante e inferior y medialmente posterior. Están inervados por nervios intercostales de T1-T11. Actúan como los músculos intercostales internos aunque probablemente eleven las costillas. Figura 1-2-3
MÚSCULOS SUBCOSTALES
Se desarrollan más en espacios inferiores. Tienen un tamaño y morfología variables. Sus fibras discurren hacia la parte inferior y lateralmente por delante e inferior y medialmente posterior. Se extienden desde la cara interna del ángulo de una costilla hasta la cara interna de la segunda o tercera costilla situadas inferiormente. Se insertan en su parte posterior con los músculos intercostales íntimos. Puede deprimir a las costillas. Esta inervado por los nervios intercostales relacionados. Figura 4.
MÚSCULO TORÁCICO TRANSVERSO
Se encuentra en la superficie profunda de de la pared torácica anterior, sus fibras van superolateralmente en esta, es una delgada capa que constan de cuatro o cinco tiras de fibras musculares. Se encuentra en el mismo plano de los músculos intercostales internos situándose en profundidad a los vasos torácicos internos y fijan los mismos a la pared. Se originan en la cara posterior de la apófisis xifoides, parte inferior del cuerpo del esternón y cartílagos costales adyacentes de las costillas verdaderas inferiores y se insertan siguiendo un curso superolateral hasta los bordes inferiores de los cartílagos costales de las costillas 2 a 6. Se continúan por la cara inferior con el musculo transverso abdominal, en la pared anterolateral. Ejercen una acción espiratoria mínima y deprimen los cartílagos costales. Figura 5-6.
EMBRIOLOGÍA
Estructura compuesta que se forma a partir de cuatro componentes embrionarios; septum transversum, membranas pleuroperitoneales, mesenterio dorsal del esófago, crecimiento muscular hacia el interior de las paredes corporales laterales. Se dispone de un numero cada vez mayor de indicios que sugieren que el brazo largo del cromosoma 15(15q) desempeña una función fundamental en el desarrollo de esta estructura. Figura 7-8.
Por su parte las membranas pleuroperitoneales se fusionan con el mesenterio dorsal del esófago y el septum transversum completando la división entre las cavidades torácica y abdominal; construye el diafragma primordial. El mesenterio dorsal del esófago constituye la porción media del diafragma. La crura del diafragma, un par de haces musculares divergentes a modo de piernas que se cruzan en el plano medial anterior respecto a la aorta, se desarrolla a partir de los mioblastos que crecen hacia el mesenterio dorsal del esófago,Figura 9
En la cuarta semana, antes de descender con el corazón, el septum transversum se halla opuesto a los somitas cervicales tercero o quinto. En la quinta semana, los mioblastos de dichos somitas migran hacia el diafragma en desarrollo y arrastran sus fibras nerviosas con ellas. Por consiguiente, los nervios frénicos que suministran inervación motora al diafragma proceden de las ramas primarias ventrales del tercero, cuarto y quinto nervios raquídeos cervicales. las tres ramitas se unen para formar un nervio frénico que también aportan fibras sensitivas a la superficie superior e inferior de la cúpula derecha e izquierda del diafragma.
En la sexta semana, el diafragma en desarrollo se encuentra al nivel de las somitas torácicas. a medida que el diafragma se mueve en posición relativamente más caudal en el organismo, los nervios se alargan en proporción.
En el inicio de la octava semana, la porción dorsal del diafragma esta situada a nivel de la primera vertebra lumbar. Figura 10.
Los orígenes se agrupan en tres partes; lumbar, costal y esternal.
Las lumbares casi verticales se originan en dos cruces o pilares que son fascículos musculares fuertes que conectan el diafragma con la columna vertebral y se mezclan con el ligamento longitudinal anterior y dos arcos tendinosos los ligamentos arqueados medial y lateral y también de las tres primeras vértebras lumbares, la porción lumbar da origen a los pilares musculares derecho e izquierdo que van hasta el tendón central. El pilar o cruz izquierda toma origen en los cuerpos y discos intervertebrales L1-L2 y es menos grueso que el derecho quien toma su origen de L1-L3 y que juntos forman el ligamento arqueado mediano. Los dos pilares el derecho e izquierdo emiten fibras por su borde medial que se entrecruzan entre si en la línea mediana, delante de la concavidad de los cuerpos vertebrales pueden formar arcos fibrosos bajo los cuales pasan las arterias lumbares, la extremidad superior de cada crus emite fibras musculares mediales que se superponen a las procedentes del lado opuesto para formar delante de la columna vertebral el hiato aórtico. Fibras laterales que se adosan a la crus accesoria y fibras medianas; unas verticales, dirigidas al centro tendinoso, otras oblicuas entrecruzadas y dispuestas en ocho alrededor de los hiatos aórticos y esofágicos. El ligamento arqueado medial es continuación del borde lateral, tendinoso de la cruz correspondiente y se origina en la parte lateral del cuerpo de L1- L2, cruza por delante del psoas mayor para insertarse en el proceso transverso de L1 y el borde inferior de la 12 costilla, cruzando así el musculo cuadrado de los lumbos. Figura 12.
La parte costal se origina en los cartílagos y las partes adyacentes de las 6 últimas costillas. La parte esternal está formada por los delgados fascículos que se originan en el proceso xifoideo del esternón. Figura 13.
ORIFICIOS, HIATOS O FORÁMENES DEL DIAFRAGMA.
El diafragma está compuesto por orificios que dan paso a estructuras que cursan entre el torax y el abdomen. Algunos establecen un simple contacto entre los tejidos conjuntivos supradiafragmáticos e infradiafragmáticos. Figura 15
HIATO ESOFÁGICO
Orificio ovalado, formado en gran parte por fibras musculares de la crus derecha la altura de T10 a T12 aproximadamente. . Anterior y ligeramente a la izquierda del hiato aórtico. El esófago es transmitido unido al hiato por una falda de tejido conectivo, los troncos vagales anterior y posterior, las ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos y algunos vasos linfáticos. Las fibras del pilar del lecho del diafragma se decusan distales al hiato y forman un esfínter muscular par el esófago. La mayoría de veces los bordes del hiato están formados por paquetes musculares del pilar derecho pero a veces puede haber un poco del izquierdo.
HIATO DE LA VENA CAVA
Es el orificio para la vena cava, es una abertura del tendón central. Se encuentra aproximadamente a tres centímetros de la línea mediana a nivel de T8, a la unión de las hojas derecha y media del tendón. Por el hiato de la vena cava también discurren ramos terminales del nervio frénico derecho y algunos vasos linfáticos que se dirigen desde el hígado hasta los ganglios frénicos medios y mediastínicos. La vena cava inferior se adhiere al borde del orificio lo que da como resultado que en la inspiración aumenta el calibre del orifico y se dilata la vena cava inferior.
HIATOS ACCESORIOS
Entre el pilar principal y el ligamento arqueado medial, un pequeño intersticio da paso al tronco simpático y a veces al nervio esplácnico mayor. El triangulo esternocostal es un espacio dispuesto entre las inserciones xifoideas del diafragma de un lado y del borde condral por otro.
VASCULARIZACIÓN
ARTERIAS
La irrigación arterial del diafragma proviene de vasos que se encuentran superiores e inferiores al mismo. Superior mente por la arteria torácica interna, rama de la arteria subclavia, origina una arteria que desciende a lo largo del tórax acompañando al nervio frénico; la arteria pericardicofrénica, también de la torácica interna a la altura del diafragma se origina la arteria musculofrénica que va hacia la parte muscular anterior y lateral del diafragma en relación con el receso costofrénico.
La arteria diafragmática inferior es rama de la aorta abdominal que discurre a la derecha y también a la izquierda por la cara cóncava del diafragma. Figura 16.
El drenaje venoso se lleva a cabo a través de venas que discurren por lo general paralelamente a las arterias. Desembocan en las venas braquiocefálicas del cuello, el sistema de venas ácigos y las venas abdominales; la vena suprarrenal izquierda y vena cava inferior. Figura 16.
DRENAJE LINFÁTICO
El plejo linfático de las caras torácica y abdominal del diafragma. Los ganglios linfáticos anteriores y posteriores están en la cara torácica del diafragma. La linfa de los ganglios drena hacia los ganglios paraesternales, mediastínicos posteriores y frénicos. Los vasos linfáticos de la cara abdominal drenan a los ganglios lumbares superiores, diafragmáticos y frénicos. Los vasitos linfáticos se juntan en la cara abdominal y son el mecanismo principal para la absorción del líquido peritoneal. Figura 17.
El diafragma está inervado por los nervios frénicos de C3-C5 que penetran el diafragma y lo inervan desde su superficie abdominal.
Los seis últimos seis o siete nervios intercostales envían igualmente ramos para el diafragma con función motora discutible y con función sensitiva, que también reciben de los subcostales.
Los ramos simpáticos llegan al diafragma también por los plexos periarteriales. La inervación motora está dada por los nervios frénicos que también son sensibles al dolor y propiocepción para la mayor parte del diafragma.
El diafragma es el músculo por excelencia de la inspiración. Figura 17.
RELACIONES
Figura 18-19.
RELACIONES TORÁCICAS
Se pueden distinguir relaciones laterales pleuropulmonares y relaciones medias mediastinales
La cara torácica del diafragma se encuentra lateralmente, tapizada por la pleura parietal (pleura diafragmática) sin interposición del tejido conjuntivo.
Las relaciones mediastinales corresponden anteriormente se encuentra el pericardio fibroso que adhiere íntimamente al diafragma y al corazón se aplica sobre el centro tendineo por intermedio de su envoltura serosa y fibrosa
Posterior, el diafragma, casi vertical sirve de límite anterior a la parte superior, que contiene: La aorta, el esófago, el conducto torácico, los nervios esplacnicos, los troncos simpaticotorácicos y las venas ácigos.
RELACIONES ABDOMINALES
Inferiores: La cara inferior del diafragma esta cubierta por el peritoneo, excepto en algunos puntos en que se adhiere a las viseras.
Derecha, la bóveda se moldea sobre el hígado del cual esta separado por el espacio subfrenico derecho.
Izquierda, la bóveda se moldea sobre el fondo del estomago, sobre la convexidad del bazo y el lóbulo izquierdo del hígado.
Anteriores. Corresponden a al porción vertical del diafragma. La parte lateral muscular del diafragma responde a las glándulas suprarrenales.
Mediana o de la crus corresponden a la región celiaca. Esta centrada en la aorta, la que da origen al tronco celiaco, a las arterias diafragmáticas inferiores, suprarrenales medias y renales.
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