LAS PLEURAS.

Las pleuras son unas membranas serosas que revisten las paredes de las cavidades pleurales y envuelve a los pulmones. Podemos encontrar dos pleuras: una derecha y una izquierda, y cada una posee dos hojas continuas entre sí: una pleura visceral y una parietal. Estas dos hojas pulmonares se continúan la una con la otra a nivel de la raíz pulmonar y del ligamento pulmonar y entre estas hojas se forma el espacio virtual denominado cavidad pleural, que contiene un liquido seroso a baja presión que adosa ambas hojas de forma perfecta, y esta unión es la que permite la íntima relación de los pulmones con los elementos que los rodean (mediastino, diafragma y pared torácica) pero permaneciendo anatómicamente libres de toda adherencia. Cabe resaltar que las cavidades pleurales no se comunican entre sí.

PLEURA VISCERAL
Esta membrana delgada y tranparente se adhiere a todas las superficies del plumón (caras costal, mediastínica y diafragmática) con excepción del hilio. Mediante prolongaciones conjunto-fibrosas que se unen a los tabiques interlobulillares, llega a formar parte integrante de la superficie pulmonar. Se introduce por las fisuras y reviste las caras interlobares. No puede ser disecada ni separada del parénquima del pulmón subyacente.

PLEURA PARIETAL
Esta hoja tapiza el interior de la cavidad torácica, el diafragma y los órganos mediastinales, además de revestir las paredes del espacio donde se encuentran los pulmones. Según la Anatomía Macroscópica Funcional y Clínica de Chatain y la Anatomía con Orientación clínica de Moore posee cuatro porciones: una costal, una diafragmática, una mediastínica y otra cervical (cúpula pleural); pero según la Anatomía Humana de Latarjet se menciona que ésta última está compuesta por la unión de la pleura costal y mediastínica y que no representa en sí otra porción.

DISPOSICIÓN GENERAL
Ø Porción Costal
Esta porción de la pleura parietal según Anatomía Macroscópica Funcional y Clínica de Chatain es muy consistente, a diferencia de la Anatomía Humana de Latarjet, en donde la mencionan como una capa delgada y frágil. Recubre la superficie interna de las costillas. Se extiende de manera cráneo-caudal desde el orificio torácico superior hasta las inserciones costales y condrales del diafragma y de manera postero-anterior desde el canal costovertebral hasta la cara posterior del esternón. Ésta puede ser fácilmente despegada de la pared torácica debido a una capa de tejido conectivo laxo, la fascia endotorácica, que es la membrana que se sitúa entre la superficie interna de la pared torácica y esta porción de la pleura.
Ø Porción Diafragmática
Cubre la superficie superior del diafragma, en excepción de sus uniones costales y donde el diafragma se fusiona con el pericardio. Esta porción de la pleura está separada de las fibras musculares del diafragma por una delgada y más elástica capa que la fascia endotorácica: la Fascia Frenicopleural. Entre la pleura costal y la diafragmática se forma el receso pleural costodiafragmático.
Ø Porción Mediastínica
Esta delgada y tranparente capa forma el límite lateral del mediastino y se extiende de manera posteroanterior desde el canal costovertebral hasta el esternón y en sentido oblicuo desde el orificio torácico superior hasta el diafragma. Se relaciona de forma muy intima con el pericardio. Inferior a la raíz del pulmón, la extensión tanto de la pleura parietal como de la visceral, conforman una estructura denominada Ligamento pulmonar que se extiende anterior al esófago entre el pulmón y el mediastino. Entre la pleura mediastínica y la parte anterior de la pleura costal encontramos un receso que se denomina receso pleural costomediastinal. Según la Anatomía Humana de Latarjet, inferior a los arcos de la aorta y la vena ácigos se forman unos recesos gracias a la depresión de la pleura mediastínica: lateral a la derecha encontramos el receso interacigoesofágico, y lateral izquierda encontramos el receso interaorticoesofágico.
Ø Pleura Cervical (Cúpula pleural)
Cubre el ápex del pulmón y forma el límite entre el torax y el cuello. Situada dos a tres centímetros por encima del tercio medio de la clavícual, superiormente al borde superior de la segunda costilla o a nivel de la primera costilla y reúne a la porción costal con la porción mediastínica de la pleura parietal. La fascia endotorácica se rerefuerza y la cubre, y en esta porción se denomina membrana suprapleural y se une a al borde interno de la primera costilla y a la apófisis transversa de la vertebra C7.

LINEAS DE REFLEXIÓN PLEURAL
A lo largo de la pleurta parietal encontramos tres líneas abruptas que cambian de dirección cuando se reflejan de una pared de la cavidad pleural a otra:
Ø Línea Esternal de Flexión Pleural
Ocurre cuando la pleura costal se continua con la pleura mediastínica por la cara anterior. Es una flexión aguda.
Ø Línea Costal de Flexión Pleural
Se forma cuando la pleura costal se continua con la pleura diafragmática por la inferior. Al igual que la esternal, es aguda.

Ø Línea Vertebral de Flexión Pleural
Ocurre cuando la pleura costal se continua con la pleura mediastínica por la cara posterior. A diferencia de las otras líneas de flexión, esta es redondeada y gradual.

RECESOS PLEURALES
Según lo descrito en Anatomía Humana de Latarjet podemos encontrar cuatro recesos pleurales: Costodiafragmático, Costomediastínico, Vertebromediastínico y Frenicomediastínico. En las anatomías Macroscópica Funcional y Clínica de Chatain y de Moore solo se nombran los primeros dos recesos pleurales anteriormente mencionados.
Ø Receso Costodiafragmático
Es una hendidura q su ubica entre la pared torácica y el diafragma. Está sobre las inserciones del diafragma y las sobrepasa posteriormente al ligamento arcuato lateral y puede llegar al borde inferior de la costilla doce, o incluso sobrepasarla posteromedialmente. Se estrecha en la espiración y se amplía en la inspiración.
Ø Receso Costomediastínico
Se extiende craneocaudalmente desde la primera articulación condroesternal hasta el séptimo cartílago costal. Está ubicado a nivel retro esternal y el borde pulmonar anterior no llega a su fondo, aún en la inspiración forzada.
Ø Receso Vertebromediastínico
Este receso es redondeado y se ubica posteriormente a la porción mediastínica de la pleura parietal y forma un canal a los lados de los cuerpos vertebrales.
Ø Receso Frenicomediastínico
Está ubicado entre la porción diafragmática y la mediastínica de la pleura parietal y desciende de manera posterior donde se continúa con el receso costodiafragmático. Tiene su mayor profundidad en la región lateral izquierda de del pericardio.

CAVIDADES PLEURALES
Como vimos anteriormente, las cavidades pleurales son aquellos espacios virtuales situados entre la pleura visceral y la pleura parietal, tanto en la superficie del pulmón derecho, como en el izquierdo.
En condiciones normales, cada cavidad tiene aproximadamente 10 ml de líquido pleural que se originan en una microvellosidades situados en la superficie ambas hojas pleurales. Este líquido forma una fina capa de aproximadamente 50 micrómetros de espesor. Este líquido es muy importante en el proceso respiratorio ya que permite el desplazamiento de las hojas pleurales sin permitir su separación, tal como lo hace una gota de agua en medio de dos láminas de vidrio. Al día aproximadamente se producen 100 ml de líquido pleural y esta superficie tiene la capacidad de absorber 300 ml en el mismo lapso de tiempo.

VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA PLEURA
Vascularización
Ø Pleura Parietal
Recibe su vascularización de manera adyacente por las arterias intercostales, arterias frénicas superiores y arterias mediastínicas



Ø Pleura Visceral
Es irrigado igualmente que la parietal, de manera adyacente, por remas las arterias bronquiales, que llegan a la superficie por los tabiques lobares, a nivel del hilio y del ligamento pulmonar.
Ø Es de resaltar que el drenaje linfático está dado por ganglios linfáticos vecinos.
Inervación
La parte central de la pleura parietal diafragmática y de la pleura parietal mediastínica están inervados por ramos de los nervios frénicos; la sensibilidad de esta región es intensa. La pleura parietal costal y la parte periférica de la pleura parietal diafragmática están inervados por ramos de los nervios intercostales; en esta región es poco sensible. La pleura visceral es muy sensible, y da el punto de reflejos pleurales extremadamente violentos.

LOS PULMONES.

Los pulmones son órganos vitales de la respiración. Su función principal consiste en oxigenar la sangre y conducir el aire inspirado hasta la proximidad de la sangre venosa de los capilares pulmonares. De alguna manera por tanto pueden ser considerados los órganos primordiales en la respiración ya que es en ellos, en donde la sangre venosa se transforma en sangre arterial. Poseen elasticidad y capacidad de retroceso, hasta aproximadamente un tercio de su tamaño, cuando se abre la cavidad torácica. Son órganos de consistencia blanda y elástica, de aspecto esponjoso. Su superficie es lisa y brillante, su color varía entre un tono rosado en la niñez y tonalidad grisácea en el adulto. Su peso aproximado es de 1.300 gr por término medio: 700 gr derecho y 600 izquierdo y se caracteriza por estar envuelto por pleura
Son dos, derecho e izquierdo a ambos lados del mediastino, anteriormente relacionados con el esternón y posteriormente con la columna vertebral. Están separados entre sí por el corazón, las visceras y los grandes vasos del mediastino. Los pulmones se unen al corazón y la tráquea por las estructuras que componen las raíces pulmonares, las cuales está formada por las estructuras que entran y salen del pulmón por el hilio.

Cada pulmón tiene la forma de un semicono con un vértice superior y una base inferior
· Base: es cóncava, muy ancha y en relación en toda su extensión con la cúpula diafragmática
· Vértice: se proyecta por encima de la primera costilla en relación con la subclavia y alguna de sus ramas hacia la raíz del cuello. Es un extremo superior romo cubierto por la pleura cervical
Al igual se pueden describir tres caras: costal, mediastinal y diafragmática
Cara costal: adyacente al esternón, cartílagos costales y costillas. Es regular, lisa y convexa. Se extiende del borde anterior al borde posterior y en sentido vertical del ápice a la base. Se separa de la pared torácica por la pleura y por una capa de tejido conjuntivo subpleural fibroso. En ambos pulmones está dividida por el borde lateral de la fisura o cisura oblicua o mayor; del lado derecho presenta además la fisura horizontal o menor. La parte posterior guarda relación con los cuerpos de las vertebras torácicas.

Cara mediastinal: del borde anterior al borde posterior y en sentido vertical del vértice a la base. Cóncava relacionada con la parte central del mediastino que contiene el pericardio y el corazón. En ella se encuentra el hilio pulmonar por el cual penetran los elementos de la raíz del pulmón, que se sitúa en la unión de los tres cuartos anteriores con el cuarto posterior de esta cara. El hilio pulmonar es una zona situada en la superficie medial de cada pulmón por donde las estructuras que forman la raíz, (bronquio principal, vasos pulmonares, vasos bronquiales, vasos linfáticos y nervios) entran y salen del pulmón. Por su parte La raíz está envuelta en su totalidad por las capas parietal y visceral de la pleura constituyendo el manguito pleural que se prolonga inferiormente en el ligamento pulmonar; el cual cuelga de dicho revestimiento. La raíz del pulmón conecta este con la tráquea y el corazón.

Cara diafragmática: configura la base de los pulmones que se apoyan sobre la cúpula diafragmática. Está limitada por la superficie lateral y posterior, por el borde inferior que se proyecta en el receso costodiafragmático de la pleura.
Del mismo modo es posible distinguir en el pulmón tres bordes: anterior, posterior, e inferior dispuestos así:
Anterior: separa anteriormente la cara costal de la cara mediastinica. El pulmón derecho describe una curva convexa medialmente; el del pulmón izquierdo es convexo superiormente y presenta inferiormente una profunda escotadura que se halla en relación con el corazón la escotadura cardiaca del pulmón.
Posterior: separa posteriormente las caras costal y mediastinal, es ancho y redondo, ocupa el espacio costovertebral y sigue la línea de unión de las caras anterior y lateral de los cuerpos vertebrales entrando en contacto con la cadena simpática.
Inferior: circunscribe la base del pulmón, se reconocen en e l dos segmentos: uno medial, grueso y cóncavo medialmente, que está situado entre la base y la cara mediastínica del pulmón; el otro, lateral y convexo lateralmente separa la base de la cara costal. Este segmento es aplanado y delgado y se introduce en el receso costo diafragmático es decir en el ángulo que forman la pleura diafragmática y la pleura costal
Lóbulos de los pulmones y fisuras interlobulares
Los pulmones están divididos en diversas porciones o lóbulos por las denominadas fisuras interlobulares; cada fisura está constituida por dos caras interlobulares o bien tres caras en el caso de la fisura oblicua del pulmón derecho, caras que están tapizadas por la pleura visceral.
El pulmón derecho tiene tres lobulos y dos fisuras: oblicua y horizontal. La fisura oblicua aparece en el borde posterior del pulmón a la altura de la quinta costilla; separa el lóbulo inferior del superior y del lóbulo medio del pulmón derecho; por su parte la fisura horizontal semeja una ramificación del a fisura oblicua de la que parece desprender a nivel de la sexta costilla; separa el lóbulo superior del lóbulo medio.

En el pulmón izquierdo es más pequeño que el derecho y consta de dos lóbulos separados por una sola fisura oblicua que separa el lobo superior del lobo inferior división que es ligeramente más oblicua que la fisura correspondiente del pulmón derecho. Esta fisura cruza su cara costal de superior a inferior y de posterior a anterior.
Los pulmones están constituidos por la porción intrapulmonar del árbol bronquial; por los vasos que comprenden las arterias pulmonares, las venas pulmonares, los vasos bronquiales y los vasos linfáticos; por ramos nerviosos y por tejido conjuntivo elástico

A partir de la tráquea a nivel del ángulo esternal, surgen los bronquios dos en su origen: bronquios principales derecho más ancho corto y vertical e izquierdo siguiendo un trayecto inferolateral que se dividen sucesivamente a su entrada a los pulmones en: bronquios lobares, bronquios segmentarios y divisiones de los bronquios segmentarios.
A partir de las ramas directas de los bronquios segmentarios se forman 20 a 25 generación de ramas que acaban al final en los bronquiolos terminales que tienen un diámetro menor de un milímetro, que dan origen a bronquiolos respiratorios que terminan a su vez en 2 a 11 conductos alveolares que emiten 5 o 6 sacos alveolares, revestidos por alveolos, los cuales se abren en una cámara central; dichas estructuras son básicas para el intercambio gaseoso en los pulmones
El árbol bronquial derecho comienza con el bronquio principal derecho que da origen al bronquio lobular superior que a su vez da origen a tres bronquios segmentarios: apical, anterior y posterior. Un bronquio lobular medio que da nacimiento a dos bronquios segmentarios, uno medial y otro lateral y por ultimo un bronquio lobular inferior que da origen a bronquios segmentarios superior, basal medial, basal anterior y termina en el basal posterior.
El árbol bronquial izquierdo comienza con el bronquio principal izquierdo el cual suministra dos bronquios lobulares: superior e inferior, el primero se divide en tres bronquios segmentarios denominados apicoposterior, anterior y lingular. Por su parte el bronquio lobular inferior presenta la misma disposición de su homologo derecho.

Cada bronquio segmentario y su rama de la arteria pulmonar acompañante forma un segmento broncopulmonar, drenado por las porciones intersegmentarias de las venas pulmonares que se sitúan en el tejido conjuntivo interpuesto y drenan los segmentos adyacentes. Este es el elemento funcionalmente independiente del pulmón constituyendo una unidad parenquimatosa anatofuncional, que tiene forma piramidal, el vértice mira a la raíz pulmonar y la base a la cara pleural. Es la división mayor de cada lóbulo se separa de los segmentos adyacentes por tabiques de tejido conjuntivo en cuyo espesor se disponen las venas pulmonares. Se denomina según el bronquio segmentario correspondiente así es posible distinguir diez segmentos broncopulmonares en cada pulmón.

Vasos y nervios
La vascularización de los pulmones corresponde a los vasos encargados de realizar la circulación funcional, respiratoria y de los vasos de circulación nutritiva de los pulmones, las arterias y las venas bronquiales.
Entre los vasos de la hematosis o funcionales tenemos:
Las arterias pulmonares: derecha e izquierda, se originan en el tronco pulmonar, se dirigen hacia el hilio y llevan la sangre desoxigenada a los pulmones desde el ventrículo derecho del corazón. La bifurcación del tronco pulmonar se sitúa a la izquierda de la línea media por debajo del nivel vertebral T4 y anteroinferiormente y a la izquierda de la bifurcación de la tráquea. Dentro del pulmón cada arteria desciende en sentido posterolateral hasta el bronquio principal y se divide en las arterias lobares y segmentarias Una vez llegado al lobulillo correspondiente se bifurca en un patrón semejante al del árbol bronquial

Las venas pulmonares: A cada lado una vena pulmonar superior y una vena pulmonar inferior llevan la sangre oxigenada desde los pulmones de vuelta al corazón. Las venas pulmonares nacen de la red capilar perialveolar. Las venas que se originan en los capilares pulmonares se unen para crear vasos cada vez mayores. Las partes intrasegmentarias de las venas pulmonares drenan la sangre de los segmentos broncopulmonares adyacentes hasta las zonas intersegmentarias de las venas pulmonares de los tabiques que separan los segmentos. Siguen un trayecto independiente de las arterias y de los bronquios en su camino al hilio. La vena pulmonar derecha superior recibe los afluentes de los lobos superior y medio. La vena pulmonar derecha inferior recibe los del lobo inferior. Las venas pulmonares izquierdas reciben al igual el afluente de los respectivos lobos. Luego de la unión con ramillos venosos que toman origen en la pleura, parten del hilio pulmonar formando cuatro troncos: dos derechos, dos izquierdos y atraviesan el pedículo del pulmón y drenan inmediatamente en la aurícula izquierda.
Ahora mencionando los vasos nutricios se incluye las arterias y las venas bronquiales:
Arterias bronquiales: inicialmente dan ramas para la parte superior del esófago y luego pasan por las caras posteriores de los bronquios principales a los que irriga penetran a nivel del hilio hasta llegar a los bronquiolos respiratorios irrigan vasos pulmonares nodos linfáticos y siguen las ramificaciones bronquiales que también irrigan. Las Izquierdas se originan en la aorta torácica pero la única arteria bronquial derecha puede nacer en una arteria intercostal posterosuperior, un tronco común de la aorta torácica junto con la tercera arteria intercostal posterior o una arteria bronquial superior izquierda.
Venas bronquiales: drenan parte de la sangre de los pulmones, proveniente del tejido conjuntivo intersticial, de los vasa vasorum y de las pleuras. Se anastomosan con las venas pulmonares y en forma de pequeños troncos se ubican en el hilio para terminar, la vena bronquial derecha drenando a la vena azigos y la izquierda a la vena hemiazigos accesoria o a la vena intercostal superior izquierda.

Linfáticos: drenan con una estructura llamativa
Un denso plexo superficial situado en el tejido conectivo subpleural drena el parénquima pulmonar y la pleura visceral y drena a ganglios linfáticos broncopulmonares
Y un plexo profundo en la submucosa de los bronquios, en el tejido conjuntivo peribronqueal drena la raíz del pulmón, alrededor de los bronquios y de los vasos pulmonares que a su vez desemboca en los ganglios linfáticos pulmonares.
Llegado a estos ganglios a su vez estos drenan a los ganglios linfaticos traquebronquiales superior e inferior. La linfa fluye hacia los troncos linfaticvos broncomediastinicos derecho e izquierdo
Los linfáticos del pulmon derecho terminan en los nodos traqueales derechos; los del izquierdo los que corresponden a la mitad superior, drenan en los nodos traqueales izquierdos y los de la mitad inferior en los nodos traqueales derechos que a su vez drenan a los troncos broncomediastinicos

Inervación
La pleura visceral y otras estructuras pulmonares están inervadas por fibras aferentes y eferentes viscerales que se distribuyen a través del plexo pulmonar posterior y anterior, los cuales son plexos interconectados anteriormente y posteriormente a la tráquea y los bronquios principales. El plexo pulmonar anterior se caracteriza por que recibe aportes del plexo cardiaco y el plexo pulmonar posterior caracterizando por no tener inervación sensoria.
Las células ganglionares simpáticas se sitúan en los ganglios paravertebrales de los troncos simpaticos. Las fibras simpáticas derivan de los segmentos medulares T1 a T4, hacen sinapsis en los ganglios vecinos y las fibras postganglionares se distribuyen a lo largo de los vasos inerva tanto el musculo bronquial, el epitelio alveolar y el musculo liso de los vasos sanguíneos. Acción broncodilatacion y vasodilatación.
Las fibras parasimpáticas provienen de los nervios vagos. Las fibras preganglionares pasan atreves de los plexos pulmonares y terminan en los ganglios situados en el hilio del pulmón y a largo del árbol bronquial. Las fibras postganglionares se distribuyen en la musculatura de los bronquios y conductos alveolares a los cuales contrae, glándulas bronquiales que estimula o vasos sanguíneos que dilata.
Las fibras aferentes viscerales del nervio craneal X se distribuye desde la mucosa bronquial (reflejo tusígeno), músculos bronquiales, tejido conjuntivo alveolar, las arterias pulmonares y las venas pulmonares, surgen por los conductillos alveolares y bronquios donde existentes terminaciones nerviosas intraepiteliales, mucosas, submucosas y musculares y de los plexos perivasculares tanto pulmonares como bronquiales que ascienden en su mayoría por el tranco vagal homolateral e Intervienen en el control de la respiración y la integración con las funciones cardiovasculares

BIBLIOGRAFIA
· MOORE, keiht Anatomía con orientación clínica. 4ta edición.

· Gray anatomía para estudiantes. Escrito por Richard L. Drake,Wayne Vogl,Adam W. M. Mitchell.

· Anatomía Macroscópica funcional y clínica. Ives Chatain L. Universidad del valle. Cali. Col. Editorial Addison-Wesley iberoamericana.

· LATARJET. RUIZ, Liard. Anatomía humana, 4ta edición, tomo 2. Editorial médica panamericana, 2005.

TRAQUEA Y BRONQUIOS

La Tráquea es un conducto semirrígido, fibromusculocartilaginoso por el cual circula el aire inspirado y espirado. Es la continuación de la laringe y termina por abajo bifurcándose en 2 bronquios: bronquio principal derecho y bronquio principal izquierdo, los cuales se ampliaran en el desarrollo del texto.
Extensión y forma
La tráquea se extiende desde la parte anterior del cuello, por debajo del cartílago cricoideo y su terminación se proyecta: adelante en el ángulo esternal, unión del manubrio con el cuerpo esternal, hacia atrás en el disco intervertebral entre T4 y T5. Desde aquí desciende ligeramente oblicua hacia atrás. Pasa por detrás del borde superior del manubrio esternal, donde se hace intratoracica, situada en el mediastino superior. Termina por bifurcación a 1 cm a la derecha de la línea media en: el bronquio principal derecho, casi vertical, que parece continuar la dirección de la tráquea; el bronquio principal izquierdo es más largo y casi horizontal en su trayecto mediastinico.
Su longitud aproximada es de 15 cm en el vivo y 12 cm en el cadáver por perdida de elasticidad.
El calibre en el adulto vivo es de 11mm para el diámetro anteroposterior y de 12.5 mm para el transversal; en el cadáver esta considerablemente aumentado. En el niño, durante el primer año, el diámetro transversal no excede de 3 mm y en los años siguientes aumenta paulatinamente, de tal manera que en la infancia el diámetro expresado en milímetros corresponde a la edad contada en años.
Constitución anatómica
Un corte transversal de la tráquea muestra los diferentes planos que la constituyen.

PLANO FIBROMUSCULAR
· Cartílagos traqueales.
Forman el esqueleto semirrígido del conducto. Por lo general se los denomina anillos. En realidad de se trata de “arcos” ampliamente abiertos atrás, convexos adelante. Se cuentan de 15 a 20 en el hombre. Su forma es muy variable: algunos son regulares con bordes paralelos y extremidades posteriores idénticas; muchos son irregulares con desdoblamiento, uniones intercartilaginosas, con placas más o menos anchas.
En la parte inferior, en el origen de los bronquios, el armazón cartilaginoso dispone de un refuerzo, la Carina traqueal; es un cartílago en forma de Y invertida, cuya rama sigue el borde inferior de los bronquios principales. La rama vertical hace saliente en la luz traqueal, en la forma de una media luna anteroposterior, esta levanta la mucosa y levanta allí la mucosa traqueal.

· Membrana Fibrosa
Es discontinua hacia adelante y a los lados, entre los anillos cartilaginosos. Arriba constituye la membrana cricotraqueal. Atrás es continua y se presenta como un plano horizontal que reúne la línea festoneada de los cartílagos traqueales.

· Musculo traqueal
Está formado por una lámina de fibras musculares lisas, transversales u oblicuas. Se lo encuentro en la parte posterior de la tráquea, interpuesto entre la membrana fibrosa y la mucosa.
PLANO MUCOSO
La mucosa tapiza el interior de la tráquea. Es lisa, regular, levantada por los cartílagos. Es de tipo respiratorio con glándulas mucosas y cilias vibrátiles.

CONFIGURACION EXTERNA
· Cara anterior y Lateral
Marcadas por la sucesión de los cartílagos traqueales y los ligamentos anulares que los unen. No existe límite entre la cara anterior y las caras laterales.




· Cara posterior
Separada de las caras laterales por los bordes derecho e izquierdo. Cada uno constituye una línea festoneada marcada por la sucesión de las extremidades posteriores de los arcos cartilaginosos. Entre estos bordes, la membrana fibromuscular posterior, esta tendida plana durante el reposo, convexa cuando se hacen esfuerzos con la glotis cerrada.
Relaciones
Según las dos regiones que atraviesa la tráquea, se distinguen:
· Relaciones cervicales

Entre el borde inferior del cartílago cricoides y el borde superior del manubrio esternal, la tráquea, superficial, ocupa la región infrahioidea mediana.
Cara anterior
Para alcanzarla es necesario atravesar los siguientes planos:
- Piel: que cubre una capa de tejido céluloadiposo y al musculo platisma.
- Hoja superficial de la fascia cervical: Tendida transversalmente desde un músculo esternocleidomastoideo hasta el otro, esta desdoblada arriba del manubrio esternal, donde limita el espacio supraesternal.
- Hoja pretraqueal de la fascia cervical: fusionada con la precedente en la línea media (línea blanca infrahioidea) y tendida en forma transversal de un musculo omohioideo al otro. Envuelve a ambos lados a los músculos esternohioideo y a los esternotiroideos, más profundos.
Istmo de la glándula tiroides
Aplicado a la tráquea, permite dividir las relaciones de esta cara en tres niveles
- Supra ístmico: interpuesto entre el borde superior del istmo, con el lóbulo piramidal de la tiroides y el borde inferior del cartílago cricoides.
- Ístmico: en el istmo dela glándula cubre aquí los cartílagos traqueales 2, 3 y 4. Entre el istmo y la tráquea, el plexo venoso tirotraqueal adhiere íntimamente a la parte mediana de a cara anterior de la tráquea, por los tractos fibrosos dependientes de la vaina peritiroidea: ligamento medio.
- Infra ístmico: es un nivel muy vascular que contiene arterias: arco infra ístmico (anastomosis entre las arterias inferiores y a veces la tiroidea ima). Un plexo venoso infra ístmico de donde parten las venas tiroideas inferiores.
Caras Laterales
Están en contacto inmediato con los lóbulos laterales de la glándula tiroides, contenidos juntamente con la tráquea en la vaina visceral del cuello. Esta adhiere aquí a la vaina propia. En la glándula tiroides sigue así a la tráquea en sus movimientos. En la cara posterior de estos lóbulos, en relación con la tráquea se encuentra las glándulas paratiroideas inferiores. Detrás y lateralmente los nervios laríngeos recurrentes.
Ambos nervios laríngeos recurrentes están acompañados por la arteria laríngea inferior y ganglios linfáticos. Más allá de la glándula tiroides, la tráquea esta en relación con la región esternocleidomastoidea, de la cual constituye, junto con el esófago, la pared medial. El eje vasculonervioso carotideo se halla detrás y lateral a la tráquea.

Cara posterior
Está en contacto inmediato con el esófago cervical, cuyo borde izquierdo la sobrepasa lateralmente. Los dos conductos están contenidos en la misma vaina visceral, pero separados por sus vainas propias. La tráquea se moviliza junto con el esófago, sobre el plano prevertebral por intermedio del tejido conjuntivo retro esofágico.

· Relaciones Torácicas

El segmento torácico de la traquea comprende tres partes:
- Entrada en el Tórax: la tráquea es perpendicular al plano del orificio torácico superior. Se separa de manera progresiva de los planos anteriores. Acompañada atrás por el esófago, tiende a seguir la oblicuidad de la columna vertebral. Se halla encuadrado aquí, el vestíbulo mediastinico por la vertiente interna de las dos cúpulas pleurales, tapizadas por la fascia, de las cuales las separan los grandes vasos de la base del cuello, situados adelante y lateralmente.
Traque Torácica propiamente dicha
Está situada en el mediastino superior, hasta debajo del arco aórtico.
· Relaciones anteriores:
La tráquea hacia abajo, se separa cada vez más del plano esternal. Entre la cara profunda del hueso y el conducto aéreo se interpone: el tejido de la celda tímica, la vena braquiocefálica izquierda, el arco aórtico, la carótida común izquierda y la arteria tiroidea ima.

· Relaciones laterales:
Son diferentes en la derecha y la izquierda.
Derecha: en la tráquea es visible en casi toda su extensión, a través de la pleura mediastinica derecha. Sin embargo, muchos elementos se relacionan aquí con la tráquea de cerca o de lejos. Arriba: el tronco braquiocefálico, que se ha hecho lateral, se bifurca en la base del cuello. El nervio vago derecho cruza en forma de X la cara lateral derecha de la tráquea. Abajo: el arco de la vena ácigos cruza esta cara pasando por arriba del bronquio principal derecho. Adelante y a la derecha, la vena cava superior y el nervio frénico están separados de la tráquea por los ganglios para traqueales derechos. A la izquierda, la cara lateral de la tráquea se halla separada de la pleura mediastinica por vasos voluminosos. En efecto, se interpone: arriba la arteria carótida común, laterotraqueal y la arteria subclavia izquierda; abajo el arco aórtico rechaza el conducto aéreo hacia la derecha. Estos vasos están cruzados a la izquierda por el tronco de las venas intercostales superiores, cuya situación es muy variable.

· Relaciones posteriores:
La tráquea esta siempre en contacto con el esófago que la sobrepasa a la izquierda.
En el ángulo traqueoesofagico izquierdo, el nervio laríngeo recurrente izquierdo aparece debajo del arco aórtico y asciende verticalmente en este ángulo flaqueado por ganglios linfáticos que acompañan al nervio laríngeo recurrente


Bifurcación traqueal.
Está constituida por la terminación de la tráquea y su división bronquial, lo que constituye el elemento principal de la “región termino traqueal”.
La división traqueal no es simétrica: en el mediastino, el bronquio principal derecho se aparta 20º del eje vertical, mientras que el izquierdo es casi horizontal (mayor de 35º). Sus calibres son distintos; el derecho es 1 a 2 mm más ancho.
Situado profundamente en el mediastino se relaciona, adelante con el arco aórtico, en contacto con el cual pasa el nervio cardiaco torácico. Atrás el esófago, desviado a la izquierda, se ubica por detrás del comienzo del bronquio principal izquierdo.
A la derecha: el arco de la vena ácigos describe una curva con doble concavidad: medial, sobre la parte inferior de la tráquea, e inferior sobre el origen del bronquio principal derecho.
A la izquierda el arco aórtico se aplica en un ángulo superior del origen del bronquio principal izquierdo contra la parte más inferior de la tráquea.
Abajo: la bifurcación traqueal se relaciona con el saco fibroso del pericardio, que oculta la bifurcación del tronco pulmonar, la arteria pulmonar derecha, así como la aurícula izquierda. En el ángulo de separación de los bronquios principales contenidos entre las dos hojas separadas de la vaina propia de la tráquea, se encuentran los ganglios linfáticos traqueo bronquiales inferiores.

VASCULARIZACION E INERVASION
· Arterias

Las arterias de la tráquea proceden de las arterias tiroideas inferiores y superiores, también las bronquiales y las torácicas internas.


· Venas

Las siguen el sentido inverso la misma dirección que las arterias submucosas; emergen atravesando la membrana traqueal, se disponen en dos corrientes verticales que terminan en las venas tiroideas, esofágicas, mediastinicas, en la vena ácigos o en sus tributarias. Siguen en sentido inverso la misma dirección de las arterias.


· Linfáticos

Después de haber atravesado la vaina propia, los vasos linfáticos se vuelcan en numerosos ganglios que rodean la tráquea: traqueobronquiales inferiores abajo, paratraqueales derechos y recurrentes izquierdos.
· Nervios

La inervación consiste en fibras viscerales y aferentes. Las fibras parasimpáticas preganglionares son ramos traqueales de los nervios vagos y laríngeos inferiores, establecen sinapsis con las células ganglionares intramurales y conducen estímulos que determinan la contracción de la musculatura lisa o la secreción glandular. Las fibras simpáticas posganglionares, procedente de los cuatro primeros segmentos medulares torácicos, ejercen una acción antagónica a las anteriores, dilatando la tráquea y disminuyendo la secreción glandular. Las fibras aferentes, profusamente distribuidas en la mucosa, siguen las vías de los nervios vagos; la mucosa de la tráquea, es sumamente sensible a los estímulos irritativos que provocan la tos y el dolor.


Continuando con los bronquios, sabemos que los principales se extienden de la bifurcación de la tráquea al hilio del pulmón correspondiente. Y se divide en:
Bronquios principales y segméntales

El bronquio principal derecho es más corto, más vertical y de mayor calibre que el izquierdo; su longitud aproximada es de 2.5cms. A consecuencia de estas características, los cuerpos extraños de las vías respiratorias se alojan de preferencia en el, pasa posterior de la vena cava superior y está cruzado por el arco de la vena ácigos que pasa sobre él para desembocar por delante de la vena cava superior. Al dirigirse hacia el hilio pulmonar, el bronquio principal derecho origina una primera ramificación, el bronquio lobar superior, y al entrar en el hilio se divide en bronquio lobar medio y bronquio lobar inferior.
Bronquio principal izquierdo es más largo, más horizontal y de menor calibre que el derecho; tiene una longitud de 5cms. Pasa anterior al esófago, inferior al arco aórtico que lo cruza para dirigirse posterior y a la izquierda. En el hilio pulmonar se dirige en bronquio lobar superior y bronquio lobar inferior.
Cada uno de los bronquios lobares se dividirá a su vez en bronquios segméntales, que airean cada uno un aérea especifica del pulmón, llamado segmento broncopulmonar. Esta distribución se hace de acuerdo con el siguiente esquema:
Bronquio principal derecho
· Bronquio lobar superior

Se origina en la cara superolateral del bronquio principal, al borde derecho de la tráquea se dirige lateralmente algo oblicuo hacia arriba y anterior, para penetrar en la parte alta del hilio en el lobo superior del pulmón. Mide, término medio, de 10 a 12 mm de longitud y de 10 a 11 mm de diámetro.
En el hilio del lobo superior se divide en tres ramas:
1. Bronquio segmental apical: se dirige hacia arriba y algo hacia atrás. sus principales ramificaciones son: medial, superior y lateral.
2. Bronquio segmental posterior: tiene una dirección oblicua posterior, superior y lateral. Termina originando una rama medial, una posterior y una lateral.
3. Bronquio segmental anterior: se dirige anterior, a la derecha e inferior. sus principales ramas son: medial, posterior y lateral.

· Bronquio lobar medio
Se origina de la cara anterolateral del bronquio principal, en el interior del hilio pulmonar, determinando el nivel inferior del denominado bronquio intermedio. Termina bifurcándose en dos bronquios segmentarios:
1. Bronquio segmental lateral: se origina en la car lateral del bronquio del lobo medio y se dirige lateralmente algo abajo y adelante.
2. Bronquio segmental medial: se dirige inferior y medialmente, paralelo ala fisura horizontal, termina bifurcándose en una rama inferior y otra superior.

· Bronquio lobar inferior
Prácticamente no existe el bronquio lobar inferior con las características del lobo, superior y medio. Se designa así al bronquio principal del pulmón derecho después de que este ha originado el bronquio lobal medio, antes de profundizarse en el parénquima del lobo inferior, por su cara interlobar, donde da origen a varias ramas. En efecto, su primera colateral segmentaria (apical del lobo inferior). Se origina en la cara posterior del bronquio principal en la parte del bronquio principal en la parte mas baja del “bronquio intermediario” a una altura variable.
Esta disposición permite decir qué el bronquio principal derecho penetra en e lobo inferior mediante dos bronquios: uno apical superior y otro que sigue el tronco bronquio principal que se denomina tronco de lo bronquios basales, del cual des u cara posterior puede originarse un bronquio (el bronquio del segmento subapical).
1. Bronquio segmental apicalo superior: se dirige posterior ligeramente ascendente y origina por terminación de las ramas de las ramas colaterales subsegmentarias: apical , posterior, medial y lateral.
De la cara posterior del bronquio principal, 1 o 2 cm inferior del bronquio apical, se origina (bronquio subapical).
De la cara medial del bronquio principal, por debajo del origen del bronquio segmentario apical, se origina la primera rama segmentaria basal y los ramos basales subsiguientes.
2. Bronquio segmentario basal medial: se origina dela cara medial del bronquio principal y se dirige vertical, inferior y medialmente.
3. Bronquio segmental basal anterior: originado en cara anterior del bronquio principal se dirige hacia abajo y adelante para dividirse en dos ramas, de las cuales la lateral proporciona una rama axilar o parabronquial.
4. Bronquio segmental basal lateral: se origina del bronquio principal, bastante abajo; intraperenquimatoso, se dirige abajo, lateral y posterior dando ramos mediales y laterales.
5. Bronquio segmental basal posterior: intraparenquimatoso, es a terminación del bronquio principal derecho.
Bronquio principal izquierdo
· Bronquio lobar superior
Se origina de la cara superior e izquierda del bronquio principal cuando este penetra en el hilio pulmonar. De un 1cm de longitud promedio y su calibre es de 8 mm. Se dirige hacia arriba, atrás, lateralmente y se divide entre bronquios segmentarios:
1. Bronquio segmental apicoposterior: Se dirige superoposterior y lateralmente. Se divide rápidamente en un ramo apical que origina 2 ramas que se distribuyen en vértice del lobo y un ramo posterior que da origen a una rama lateral y una medial.
2. Bronquio segmental anterior: se dirige desde su origen hacia adelante y lateralmente en un trayecto casi horizontal. una de sus ramas, la lateral, origina una rama axilar.
3. Bronquio segmental ligular: se origina de la parte anterior, inferior y lateral del bronquio lobar. se dirige inferior, anterior y algo lateralmente bastante próximo a la superficie interlobar. Luego se divide en bronquio lingular superior y un bronquio lingular inferior.
· Bronquio lobar inferior izquierdo
Esta constituido por el bronquio principal izquierdo, que debajo del hilio del lobo superior pasa por le fondo de la fisura oblicua dirigido inferior, lateral y algo posterior, para penetrar en al cara interlobal del lobo inferior izquierdo.
En el seno del hilio del lobo inferior, el bronquio principal izquierdo origina las ramas segmentarias: apical, basal anterior, basal lateral y la terminación del bronquio principal izquierdo como terminobasal. Con relación al lobo inferior derecho se nota la ausencia de un bronquio basal medial; este es muy rara vez individualizado a la izquierda como bronquio segmentario; puede reconocerse la existencia de un bronquio basal medial rudimentario y como rama del basal anterior.

1. Bronquio semental apical inferior: se origina de la cara posterior del bronquio lobar inferior, se dirige posterior y superiormente. termina por 3 o 4 colaterales: apical, medial, lateral e inferior.
2. Bronquio semental basal anterior: se origina de la cara anterior del bronquio principal, se dirige oblicuo abajo, adelante y medialmente; se distingue el la parte anterior del lobo y en su parte medial por un ramo medial.
3. Bronquio segmental basal lateral: se origina en la cara lateral del bronquio principal, inferior y profundamente. se dirige inferior, lateral atrás, dando ramas inferiores, anteriores y laterales.
4. Bronquio semental basal posterior: es el bronquio, terminobasal, oblicuo, inferior, atrás y algo medial. La existencia de un bronquio dorsal disminuye se territorio de ventilación.
DISTRIBUCION INTRASEGMENTARIA
La expansión de los bronquios en el interior de los diversos segmentos adopta un tipo de división que varia poco de un segmento a otro.
· Bronquios segmentarios: se dividen en bronquios subsegmentarios sin abandonar otras colaterales.
· Bronquios subsegmentarios: dan origen 4 tipos de conjuntos muy diferentes :
1. Bronquios axiales: van directamente del ápice del segmento a su periferia. dan origen a colaterales, axiales en mayor parte, pero también oblicuos o recurrentes.
2. Bronquios oblicuos: se presentan como colaterales de los bronquios subsegmentales o axiales.
3. Bronquios recurrentes: están orientados en sentido inverso: su origen es más periférico que su territorio de ventilación. El bronquio recurrente se recurva sobre si mismo , arrollándose a veces , dando pequeños colaterales solamente por su convexidad.
4. Bronquios de relleno: se encuentran alargo de los bronquios axiales. son muy cortos, terminados en T con ramificaciones de un número de 2 a 4.

· Elemento terminal funcional del segmento: esta constituido por el parénquima pulmonar ventilado por un bronquio. En un segmento existen lobulillos centrales y periféricos. por lo tanto hay bronquiolos yuxtahiliares, centrosegmentarios y periféricos.

ESTRUCTURA DE LOS BRONQUIOS
Sobre toda la pared el árbol bronquial existe:
· Adventicia: esta formada por un ambiente conjuntivo fácil de evidenciar a nivel de los grandes bronquios, más delgada en la periferia.
· Pared fibrocartilaginosa: la pared principal de esta pared esta construida por un tejido fibroelastico espeso fuerte.
El cartílago se dispone de manera muy variada, según el punto del árbol Bronquial que se considere. Los bronquios principales disponen de anillos cartilaginosos, como la tráquea, que rodean la parte superior, anterior e inferior de su circunferencia.los bronquios lobares tiene una armazón solida dispuesta en placas irregulares. Los bronquios segmentarios se disponen en placas cartilaginosas, más delgadas y más espaciadas.los bronquios axiales conservan algunos elementos cartilaginosos hasta la 10 división. Los bronquiolos son únicamente fibroelasticos.
· Mucosa: esta prolonga la de la taquea, con su revestimiento epitelial ciliado, sus glándulas de moco que desaparecen en el bronquiolo. Un aparato muscular liso, dispuesto alrededor de la mucosa, de forma helicoidal muy desarrollado en la pared de los bronquiolos.
Arterias

Son las arterias procedentes: la derecha, de la tercera intercostal posterior; las dos izquierdas; directamente de la aorta torácica. Siguen la cara posterior de los bronquios principales y se dividen como ellos, y suplen las ramificaciones bronquiales correspondientes.

Venas

Son afluentes de las venas ácigos (vena bronquial derecha) y hemiacigos accesoria (vena bronquial izquierda).

Linfáticos

Drenan a los nodos pulmonares, broncopulmonares y traqueobronquiales, antes de llegar a los nodos traqueales.
Nervios

La inervación de los bronquios tiene características similares a la de la tráquea. Los bronquios reciben inervación del sistema nervioso parasimpático, incluyendo fibras eferentes colinérgicas y nervios sensitivos amielinicos , así como del sistema nervioso simpático, sobre todo por fibras adrenérgicas postganglionares de los ganglios parasimpáticos, los bronquios también reciben fibras inhibidoras no adrenérgicas , colinérgicas ; que viajan por las fibras colinérgicas y proporcionan la única ruta directa neuronal broncodilatadora . Estos nervios aportan inervación al musculo liso, vasos sanguíneos, glándulas mucosas y epitelio. La fibras colinérgicas de los ganglios locales estimulan la contracción del musculo liso y a los receptores muscarinicos vía receptor M3.


BIBLIOGRAFIA
· Anatomía humana. Michael latarjet.4 edición .Edit. Médica panamericana, 2004.


· Anatomía macroscópica funcional y clínica. Ives Chatain L. y Jairo BustamanteB. Edit. Addison-wesley Iberoamericana.
· Anatomia con orientacion clinica . Keith L. Moore, Arthur F. Dalley.5 ediccion . Edit M edica Panamericana, 2007.

MEDIASTINO POSTERIOR POR

El mediastino es un espacio virtual, que se encuentra ubicado en el centro de la cavidad torácica; este se encuentra delimitado superiormente por el opérculo torácico, inferiormente por la cúpula diafragmática, anteriormente por el cuerpo del esternón y posteriormente se encuentran los cuerpos vertebrales.

Podemos dividir el mediastino teniendo en cuenta una línea imaginaria que va desde el ángulo esternal hasta los discos intervertebrales entre T4 y T5:

· Mediastino superior
· Mediastino inferior: Este a su vez se subdivide teniendo en cuenta la posición del corazón en:
o Mediastino anterior: se encuentra entre el esternón y el pericardio.
o Mediastino medio: se encuentra entre el pericardio y el corazón.
o Mediastino posterior: se encuentra entre el corazón y los cuerpos vertebrales.

Ahora bien voy a enfatizarme en este último y en las estructuras que por allí pasan del tórax al abdomen o al contrario.

El mediastino posterior está limitado:
Posterior: Por la cara anterior de T5-L1
Anterior: Por la cara posterior del pericardio y la porción vertical del diafragma
Inferior: Por el diafragma-vertebra T-12
Superior: Por el mediastino superior.

Por aquí pasan muchas estructuras de gran importancia en la clínica, como lo son:

· Aorta torácica: inicia en el borde inferior del cuerpo de la vertebra T4, avanza a lo largo del mediastino posterior, pasando del lado izquierdo a un estado mas medial, movilizando a su vez el esófago a la derecha. Esta arteria cursa posterior a la raíz del pulmón izquierdo, pericardio y esófago, donde inicia como aorta abdominal atravesando el hiato aórtico del diafragma acompañada del conducto torácico y la vena ácigos que asciende.

· Conducto torácico y Troncos linfáticos: el conducto torácico se encuentra en la cara anterior de los últimos 7 cuerpos vertebrales torácicos, aporta la mayor parte de la linfa del cuerpo a excepción de la hemicara derecha, hemitórax derecho, miembro superior derecho (cuadrante superior derecho), después que se origina de la cisterna de quilo asciende a través del tórax por el hiato aórtico del diafragma pasado por el mediastino posterior entre la aorta torácica a su izquierda, la vena ácigos a su derecha, el esófago como su relación anterior y los cuerpos vertebrales de T4-T6 posteriormente, se curva hacia la izquierda y asciende posterior al esófago por el interior del mediastino superior.

· Ganglios linfáticos mediastinicos posteriores: se encuentran posterior al pericardio en intima relación con el esófago y la aorta torácica, recibiendo linfa del esófago, la porción posterior del diafragma y pericardio, además de los espacios intercostales medios.

· Vena ácigos y Vena hemiacigos: ubicado lateral a la columna vertebral drenando las vísceras mediastinicas, la espalda y las paredes toracoabdominales, en donde la vena ácigos es una vía colateral entre la VCS y VCI, esta ultima asciende por el mediastino posterior arqueándose sobre la cara superior de la raíz pulmonar derecha para unirse a la VCS. La vena hemiacigos por su parte surge de la confluencia de las vena lumbares ascendentes y venas subcostal izquierda. Ascendiendo por el lado izquierdo de la columna vertebral posterior a la aorta hasta T9 donde cruza a la derecha, ubicándose posterior a la aorta conducto torácico y esófago para unirse con la vena ácigos.

· Esófago: desciende desde el mediastino superior cursando posterior y a la derecha del arco aórtico con una importante relación con la cara posterior de la aurícula izquierda, desciende por todo el mediastino posterior, se desvía hacia la izquierda y pasa a través del hiato esofágico.

· Cadena simpática: Los troncos torácicos están en estrecha relación a las cabezas de las costillas, las articulaciones costovertebrales y los cuerpos vertebrales en el tórax. Los nervios esplácnicos torácicos bajos (nervios esplácnicos mayor, menor e imo); son fibras presinápticas que van del 5 al 12 ganglios simpáticos, ellos atraviesan el diafragma y hacen sinapsis con los ganglios prevertebrales del abdomen, inervando la mayor parte de las vísceras abdominales.

MEDIASTINO SUPERIOR

El mediastino se define como un espacio virtual ubicado entre las dos cavidades pulmonares y es el compartimiento central de la cavidad torácica, se encuentra recubierto a ambos lados por la pleura parietal, la cual es muy elástica al igual que los pulmones y junto con el tejido conjuntivo que sostiene las estructuras que este contiene, le permite adaptarse a los cambios de volumen y presión que sufre la cavidad torácica durante la respiración.
El mediastino se extiende desde el orificio torácico superior hasta el diafragma y desde el esternón y los cartílagos costales anteriormente hasta los cuerpos de las vertebras torácicas posteriormente. El mediastino se divide en:
· Mediastino superior
· Mediastino inferior
§ Mediastino anterior
§ Mediastino medio
§ Mediastino posterior

MEDIASTINO SUPERIOR
Se extiende entre dos planos; uno superior y oblicuo que va desde la incisura yugular del esternón hasta el VII proceso espinoso cervical y otro inferior horizontal que se dirige desde el ángulo esternal al borde inferior de la IV vertebra torácica.
Contiene las siguientes estructuras:
· El timo
· Las venas braquiocefálicas
· VCS
· El arco de la aorta con sus raíces:
§ Tronco braquiocefálico
§ A. Carótida común
§ A. Subclavia Izquierda
· Nervios vago y frénico
· Plexo nervioso cardíaco
· Nervio laríngeo recurrente izquierdo
· Tráquea
· Esófago
· Conducto torácico
· Músculos prevertebrales
TIMO
Es un órgano linfático primario que se forma a partir de la fusión de dos divertículos endodérmicos que se originan de la parte ventral del 3 arco faríngeo es decir de la bolsa faríngea; está compuesto por dos lóbulos laterales asimétricos que se hallan unidos por tejido conectivo que a su vez envuelve todo el timo, al nacer el timo tiene un color rosado que se va volviendo amarillo a medida que es reemplazado por tejido graso, luego del nacimiento crece con rapidez y alcanza su máximo desarrollo en la pubertad alcanzando a pesar 40g, posteriormente en la edad adulta comienza a involucionar. Está irrigado por abundantes arterias anteriores de las arterias torácicas internas y por las tiroideas inferiores, las venas drenan a la vena braquiocefálica izquierda, tiroidea inferiores y venas torácicas internas.
Se encuentra anterior y lateral a la tráquea, posterior a los músculos esternohiodeo y esternotiroideo, la porción torácica está recubierta por el manubrio y cuerpo del esternón y en la porción profunda se encuentra el arco aórtico con sus ramos arteriales.

VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS
Son dos gruesos troncos que sitúan a cada lado de la raíz del cuello y que se forma por la unión de la vena yugular interna y la subclavia del lado correspondiente posterior a la extremidad medial de la clavícula.
La vena braquiocefálica derecha mide 3 cms de longitud y desciende anteriormente y a la derecha del tronco arterial braquiocefálico, medialmente al nervio frénico, pleura y pulmón derecho.
La vena braquiocefálica izquierda es mucho más larga aproximadamente 6cms, desciende horizontalmente hacia la derecha posteriormente a la mitad superior del manubrio del esternón y la extremidad medial del 1 cartílago costal donde se une como la vena heterolateral. Posteriormente se relaciona con la arteria subclavia y carótida común izquierda y el tronco braquiocefálico. Anteriormente a esta se encuentra el timo y los músculos esternotiroideo y esternohioideo.
Las venas braquiocefálicas recibe sangre proveniente de la vena tiroidea inferior, vena vertebral, vena occipital, vena vertebral superior, vena cervical profunda, la vena vertebral accesoria, las venas torácicas internas, la vena intercostal suprema, vena intercostal superior izquierda, además de recibir la linfa del conducto torácico en el ángulo venoso izquierdo y la linfa del conducto linfático derecho en el ángulo venoso derecho.
VENA CAVA SUPERIOR
Vena que recibe toda la sangre de la porción supra diafragmática del cuerpo, excepto los pulmones y el corazón. Se forma por la unión de las dos venas braquiocefálicas a nivel del borde inferior del 1 cartílago costal derecho y desciende verticalmente arqueada a la derecha sobre la aorta ascendente y desemboca en la porción superior del atrio derecho a nivel del 3 cartílago costal derecho. Anterolateralmente se relaciona con la pleura y pulmón derecho, posteriormente se relaciona con la raíz de la arteria pulmonar derecha y la tráquea. Lateralmente se relaciona con el nervio frénico.
Recibe la vena ácigos, algunas pericardicas y mediastinales.


ARCO DE LA AORTA
También denominado cayado de la aorta, es la continuación de la aorta ascendente a la altura del borde superior de la segunda articulación esternocostal derecha, asciende hacia la izquierda anterior a la bifurcación de la tráquea y luego desciende hacia atrás lateralmente a esta y el esófago hasta la cara lateral izquierda del cuerpo de la cuarta vertebra torácica, donde se continua como la aorta descendente.
La porción lateral izquierdo está relacionada con los nervios vago y frénico izquierdos, entre los que se encuentran también el ramo cardiaco superior del simpático izquierdo y la vena intercostal superior izquierda, la cara posterior se relaciona de adelante hacia atrás con el nervio recurrente izquierdo el cual se dobla debajo de la aorta, el plexo cardiaco, la tráquea, el esófago y la Columna vertebral. En la porción superior de la convexividad emergen el tronco braquiocefálico, la carótida común y la arteria subclavia izquierda, en la porción inferior del arco se relación con la bifurcación del tronco pulmonar, la raíz del bronquio izquierdo y el conducto arterioso.
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO
Se origina de la porción inicial del arco aórtico a la altura del 2 cartílago costal derecho asciende oblicuamente hacia atrás y a la derecha posterior a la articulación esternoclavicular derecha donde se divide en carótida común derecha y subclavia derecha. Se encuentra posterior a la vena braquiocefálica izquierda y el timo, está separada del manubrio esternal por los músculos esternohioideo y esternotiroideo y guarda relación con la tráquea en la porción posterior, a la derecha vena braquiocefálica derecha y VCS, a la izquierda con restos del timo y el origen de la carótida común izquierda. Puede en ocasiones originar la arteria Ima.
Arteria Carótida común izquierda
Se origina de la porción más elevada del arco aórtico posterior y a la izquierda del tronco braquiocefálico, es el segundo ramo del arco, emerge detrás del manubrio esternal y asciende anterior a la tráquea para luego continuar ascendiendo al lado izquierdo de ella, se introduce en el cuello posterior a la articulación esternoclavicular izquierda.
Se relaciona anteriormente con el timo, vena braquiocefálica izquierda, posteriormente además de la tráquea con el esófago, nervio laríngeo recurrente y conducto torácico, hacia el lado izquierdo con los nervios frénico y vago del mismo lado
Arteria subclavia izquierda
Es el tercer ramo del arco aórtico, se origina en la región posterior del mismo y de la carótida común izquierda, asciende lateral a la tráquea, el nervio laríngeo recurrente, el esófago y conducto torácico hasta que se dirige al borde medial del musculo escaleno anterior donde se hace posterior a este. Se arquea en la cúpula pleural y se relaciona en la región posterior con el ápex pulmonar izquierdo y el ganglio cervical inferior.
NERVIO VAGO
Los nervios vagos luego de salir del bulbo raquídeo descienden verticalmente por la cara posterolateral del cuello dentro de la vaina carotidea hasta que ingresan en el mediastino superior posterior a la articulación esternoclavicular.
El nervio vago derecho desciende entre la porción preescalenica de la arteria subclavia y el ángulo yugulosubclavio, mientras que el nervio vago izquierdo pasa posterior a la vena braquiocefálica izquierda entre la carótida común y la arteria subclavia posterior a la vena braquiocefálica izquierda
Ya dentro del tórax el n. vago derecho desciende lateral a la tráquea, anterior a la arteria subclavia derecha donde origina el nervio laríngeo recurrente, cruza medialmente el arco de la vena ácigos, y pasa posterior a la vena cava superior, vena braquiocefálica derecha y raíz del pulmón donde se disocia para formar el plexo pulmonar junto con ramos del tronco simpático, luego abandona el plexo como un solo nervio y da ramos para formar el plexo nervioso cardiaco y el plexo nervioso esofágico.
El nervio vago izquierdo desciende a lo largo del borde lateral de la carótida común izquierda, alcanza el lado izquierdo del arco aórtico y en este lugar se halla medial con respecto al nervio frénico que se encuentra separado del vago por la arteria torácica interna, a este nivel luego de trazar una curva por el borde inferior del arco aórtico origina el nervio laríngeo recurrente izquierdo, el cual pasa lateral al ligamento arterioso y asciende por un surco posterior a la traque y anterior al esófago para inervar los músculos de la laringe excepto el musculo cricotiroideo, el nervio laríngeo recurrente en su ascenso emite también ramos traqueales, esofágicos y ramos cardiacos torácicos.
Luego el n. vago discurre posterior a la raíz del pulmón izquierdo y de la misma manera que el nervio heterolateral contribuye a la formación del plexo pulmonar, cardiaco y esofágico.
NERVIO FRÉNICO
Se origina por una raíz principal del cuarto nervio cervical y por dos raíces adicionales de los nervios 3 y 5 cervical en la parte superior del borde lateral del escaleno anterior y se dirige hacia abajo y medialmente, el nervio frénico derecho entra al mediastino superior entre la arteria subclavia y el origen de la vena braquiocefálica, cruza la arteria torácica interna y desciende acompañado de la arteria pericardiofrenica, el nervio frénico derecho desciende lateral a la vena braquiocefálica, vena cava superior y atrio derecho entre el pericardio fibroso y la pleura mediastinal hasta llegar al diafragma el cual perfora cerca del hiato de la cava.
El nervio frénico izquierdo desciende entra la carótida común y la arteria subclavia izquierda, cruza el borde izquierdo del arco de la aorta y se halla lateral al nervio vago y desciende por el borde izquierdo de la auricula y ventrículo izquierdo hasta que perfora el diafragma un poco posterior al ápex del corazón. Tanto el nervio frénico izquierdo como el derecho discurren anterior a las raíces pulmonares y descienden acompañados de la arteria pericardiofrenica.

PLEXO CARDIACO
Conjunto de nervios autónomos que inervan el corazón formando dos plexos uno superficial y otro profundo conformados así:
La parte profunda yace posterior al arco de la aorta anterior a la bifurcación de la aorta y anterior a la bifurcación del tronco arterial. Recibe los nervios cardiacos cervicales del simpático y los ramos cardiacos de los nervios vagos que no pertenecen al plexo superficial.
La parte superficial ubicada inferior al arco de la aorta y anterior a la arteria pulmonar derecha, presenta un pequeño ganglio cardiaco situado a la derecha del ligamento arterioso. Recibe el nervio cardiaco superior cervical izquierdo del simpático y los ramos cardiacos cervicales inferiores del nervio vago izquierdo, además da ramos a la parte profunda para formar los plexos coronarios que acompañan las arterias homónimas, proveen nervios al atrio y ventrículo correspondiente en inervan el sistema cardionector.

TRÁQUEA
Desciende por el cuello para entrar al torax inclinándose a la derecha del plano medio anterior al esófago y posterior a las venas tiroideas inferiores, la vena braquiocefálica izquierda, al tronco braquiocefálico y terminando posterior al arco aórtico a nivel del ángulo esternal donde se bifurca en bronquio derecho e izquierdo.
Se relaciona a la derecha con el arco de la vena ácigos, el nervio vago derecho y la pleura mediastinal, a la izquierda se encuentra relacionado anterolateralmente con el arco de la aorta contorneado por el nervio laríngeo recurrente izquierdo la arteria subclavia y la pleura mediastinal del mismo lado.
ESÓFAGO
Es un conducto fibromuscular que va desde la faringe hasta el estomago y que ingresa en el mediastino superior entre la tráquea y los cuerpos vertebrales de T1 hasta T4, inicialmente desciende inclinado hacia la izquierda pero luego es desplazado al plano medial por el arco aórtico. Se relaciona anteriormente con la tráquea, la raíz del bronquio izquierdo y el pericardio del atrio izquierdo, posteriormente se hallan las arterias intercostales posteriores derechas, vena hemiácigos, hemiácigos accesoria, conducto torácico y la aorta torácica, hacia el lado izquierdo esta cruzado por el arco aórtico y se relaciona inicialmente con el borde derecho de la aorta torácica que luego se torna posterior. A la derecha es cruzado por la vena ácigos a nivel de T6, y se relaciona con la pleura derecha.
CONDUCTO TORÁCICO
Es un conducto que se encarga de drenar toda la linfa proveniente de los miembros inferiores, cavidad pélvica, cavidad abdominal, miembro superior izquierdo y lado izquierdo de la cabeza y cuello. Se origina en la cisterna del quilo situándose anterior a las últimas 6 vertebras torácicas asciende entre la aorta torácica y la vena ácigos hasta el 4 o 5 cuerpo vertebral torácico donde cruza a la izquierda detrás del esófago y asciende al mediastino superior para drenar al ángulo yugulosubclavio izquierdo.
MUSCULOS PREVERTEBRALES
También llamados los músculos vertebrales anteriores y laterales, se encuentran situados posteriores a la capa prevertebral de la fascia cervical y solo llega hasta el mediastino superior:
Musculo longo del cuello: el cual se extiende desde el tubérculo anterior del atlas hasta el cuerpo de la 3ra vertebra torácica. Tiene forma de triangulo isósceles y esta conformado por 3 porciones que corresponden a los 3 trigonos
Parte oblicua superior:
Origen: tubérculos anteriores de los procesos tranversos de cIII a CV
Inserción: tubérculo del arco anterior del atlas
Parte oblicua inferior:
Origen: cara anterior de los cuerpos vertebrales de TI a TIII
Inserción: tubérculos anteriores de los procesos transversos de CV a C VIII

Parte vertical:
Origen: cuerpos de las vertebras C V a T III
Inserción: cuerpos de las vertebras de C II a C IV

TRÁQUEA
Desciende por el cuello para entrar al torax inclinándose a la derecha del plano medio anterior al esófago y posterior a las venas tiroideas inferiores, la vena braquiocefálica izquierda, al tronco braquiocefálico y terminando posterior al arco aórtico a nivel del ángulo esternal donde se bifurca en bronquio derecho e izquierdo.
Se relaciona a la derecha con el arco de la vena ácigos, el nervio vago derecho y la pleura mediastinal, a la izquierda se encuentra relacionado anterolateralmente con el arco de la aorta contorneado por el nervio laríngeo recurrente izquierdo la arteria subclavia y la pleura mediastinal del mismo lado.
ESÓFAGO
Es un conducto fibromuscular que va desde la faringe hasta el estomago y que ingresa en el mediastino superior entre la tráquea y los cuerpos vertebrales de T1 hasta T4, inicialmente desciende inclinado hacia la izquierda pero luego es desplazado al plano medial por el arco aórtico. Se relaciona anteriormente con la tráquea, la raíz del bronquio izquierdo y el pericardio del atrio izquierdo, posteriormente se hallan las arterias intercostales posteriores derechas, vena hemiácigos, hemiácigos accesoria, conducto torácico y la aorta torácica, hacia el lado izquierdo esta cruzado por el arco aórtico y se relaciona inicialmente con el borde derecho de la aorta torácica que luego se torna posterior. A la derecha es cruzado por la vena ácigos a nivel de T6, y se relaciona con la pleura derecha.
CONDUCTO TORÁCICO
Es un conducto que se encarga de drenar toda la linfa proveniente de los miembros inferiores, cavidad pélvica, cavidad abdominal, miembro superior izquierdo y lado izquierdo de la cabeza y cuello. Se origina en la cisterna del quilo situándose anterior a las últimas 6 vertebras torácicas asciende entre la aorta torácica y la vena ácigos hasta el 4 o 5 cuerpo vertebral torácico donde cruza a la izquierda detrás del esófago y asciende al mediastino superior para drenar al ángulo yugulosubclavio izquierdo.
MUSCULOS PREVERTEBRALES
También llamados los músculos vertebrales anteriores y laterales, se encuentran situados posteriores a la capa prevertebral de la fascia cervical y solo llega hasta el mediastino superior:
Musculo longo del cuello: el cual se extiende desde el tubérculo anterior del atlas hasta el cuerpo de la 3ra vertebra torácica. Tiene forma de triangulo isósceles y esta conformado por 3 porciones que corresponden a los 3 trigonos
Parte oblicua superior:
Origen: tubérculos anteriores de los procesos tranversos de cIII a CV
Inserción: tubérculo del arco anterior del atlas
Parte oblicua inferior:
Origen: cara anterior de los cuerpos vertebrales de TI a TIII
Inserción: tubérculos anteriores de los procesos transversos de CV a C VIII

Parte vertical:
Origen: cuerpos de las vertebras C V a T III
Inserción: cuerpos de las vertebras de C II a C IV

BIBLIOGRAFIA

1. CHATAIN L. IVES y BUSTAMANTE B. JARIO. Anatomía macroscópica funcional y clínica. Adisson- wesley iberoamericana S.A edición 1986.
2. MOORE L. KEITH Y DALLEY F. ARTHUR. Anatomía con orientación clínica. Cuarta edición.

MEDIASTINO GENERALIDADES

ANATOMIA DEL MEDIASTINO.
El mediastino es el compartimento anatómico extra pleural situado en el centro del tórax, entre los pulmones derecho e izquierdo, por detrás del esternón y las uniones condrocostales y por delante de las vértebras y de la vertiente más posterior de las costillas óseas.
El mediastino es dividido en mediastino superior y mediastino inferior.
El mediastino superior esta separado del mediastino inferior por una línea imaginaria que se extiende desde el ángulo del esternón hasta el disco intervertebral que separa la 4 vértebra dorsal de la 5 vértebra dorsal. El mediastino inferior se divide en compartimiento anterior (PRE-vascular), el compartimiento medio y el compartimiento posterior (post-vascular). Mediastino superior. Situado entre las dos pleuras mediastinicas, es limitado superiormente por el orificio superior del tórax y caudalmente por una línea imaginaria trazada desde el ángulo del esternón hasta el disco que separa la 4 de la 5 vértebra dorsal. Contiene en el adulto: El timo, la vena braquiocefálica, la vena cava superior, el arco aórtico y sus ramas, traquea, bronquios, nervios frénicos, nervios vagos, nervio laríngeo recurrente izquierdo, bocios sumergidos y nervios autónomos.

El mediastino anterior (pre vascular), comprende el espacio entre la cara posterior del esternón y la cara anterior del pericardio fibroso, de la aorta ascendente y de los vasos braquiocefálicos. Este espacio contiene: la glándula tímica, ramas de las arterias y venas de las mamarias internas, ganglios linfáticos, ligamentos esterno-pericárdico, grasas, glándulas paratiroides ectópicas y tejidos tiroideos ectópico

El mediastino medio contiene el pericardio y su contenido, la porción ascendente y el cayado de la aorta, los vasos braquiocefálicos y la vena cava superior y la vena cava inferior. Este también contiene la porción torácica de la traquea, la porción proximal de los bronquios principales, las arterias y venas pulmonares, el nervio frénico y la porción superior de los nervios vagos, numerosos vasos linfáticos y tejidos conectivos.

El mediastino posterior es un compartimiento situado entre la cara posterior del pericardio y la cara anterior de los cuerpos vertebrales de las dorsales entre la 4 y la 8 vértebra. Lateralmente están las pleuras mediastínicas y caudalmente tiene el diafragma. Los ángulos para vertebrales se incluyen en el mediastino posterior. Contiene el esófago torácico, la aorta descendente, el conducto toráxico, la vena ácigos mayor y la hemiacigos, nervios autónomos, grasas y ganglios linfáticos.

MUSCULOS DEL TORAX

MÚSCULOS DEL TÓRAX

Los músculos del tórax participan en la formación de la caja torácica, están adaptados a los cambios y a los diferentes movimientos que en este se realizan principalmente atribuibles a la respiración. Son también llamados músculos intrínsecos, pues son los directamente implicados. Los músculos de la pared torácica incluyen a los que llenan y soportan los espacios intercostales, los que se extienden entre el esternón y las costillas y los que cruzan varias costillas en sus inserciones.

MÚSCULOS INTERCOSTALES

Son tres que se denominan según su ubicación dentro de los espacios intercostales; la capa superficial la componen los intercostales externos, la capa media los intercostales internos y la mas profunda, los intercostales íntimos. Los músculos intercostales están inervados por los nervios intercostales relacionados así mismo irrigación y drenaje venoso y linfático esta dada por las arterias, venas y ganglios intercostales. Figura 1-2

MÚSCULOS INTERCOSTALES EXTERNOS

Son once pares de músculos, son los más superficiales y se extienden en toda la circunferencia de la pared. Sus fibras se orientan oblicuamente hacia abajo y lateralmente en la parte posterior del tórax, en la parte anterior se dirigen medial e inferiormente. Estos músculos se extienden desde los tubérculos costales, por la cara posterior, hasta las uniones costales o costocondrales, por la cara anterior. En la parte anterior, las fibras musculares son reemplazadas por membranas intercostales externas que se extienden hasta el esternón. Cada músculo se inserta desde el borde inferior de la costilla superior hasta la superficie superior de la costilla inferior. Estos músculos se continúan por la cara inferior con los músculos oblicuos externos de la pared anterolateral del abdomen. Están inervados por los nervios intercostales de T1-T11. Son más activos durante la inspiración y elevan las costillas. Figura 1-2-3

MÚSCULOS INTERCOSTALES INTERNOS

En número de once pares, discurren en la profundidad y perpendiculares a los intercostales externos, se extienden desde el esternón hasta el ángulo costal posteriormente donde se prolongan medialmente hacia la columna vertebral en cada espacio intercostal como membranas intercostales internas. Las fibras discurren en dirección opuesta a la de los músculos intercostales externos y se orientan oblicuas hacia la parte inferior y lateralmente por delante e inferior y medialmente posterior. Sus fibras se continúan con los músculos oblicuos internos de la pared anterolateral del abdomen. Se insertan desde el borde lateral del surco costal de la costilla superior hasta la superficie superior de la costilla inferior. Inervados por los nervios intercostales de T1-T11. Son más activos durante la espiración, dan soporte al espacio intercostal y mueven las costillas inferiormente. Figura 1-2

MÚSCULOS INTERCOSTALES ÍNTIMOS

Son los más profundos, se parecen a los intercostales internos y se separan de estos por los nervios y vasos intercostales. Son los menos individualizados de la musculatura intercostal. Se extienden desde el ángulo costal hasta cinco o seis centímetros del borde lateral del esternón, ocupan las partes centrales de los espacios intercostales. Sus fibras discurren oblicuas hacia la parte inferior y lateralmente por delante e inferior y medialmente posterior. Están inervados por nervios intercostales de T1-T11. Actúan como los músculos intercostales internos aunque probablemente eleven las costillas. Figura 1-2-3


MÚSCULOS SUBCOSTALES

Se desarrollan más en espacios inferiores. Tienen un tamaño y morfología variables. Sus fibras discurren hacia la parte inferior y lateralmente por delante e inferior y medialmente posterior. Se extienden desde la cara interna del ángulo de una costilla hasta la cara interna de la segunda o tercera costilla situadas inferiormente. Se insertan en su parte posterior con los músculos intercostales íntimos. Puede deprimir a las costillas. Esta inervado por los nervios intercostales relacionados. Figura 4.

MÚSCULO TORÁCICO TRANSVERSO

Se encuentra en la superficie profunda de de la pared torácica anterior, sus fibras van superolateralmente en esta, es una delgada capa que constan de cuatro o cinco tiras de fibras musculares. Se encuentra en el mismo plano de los músculos intercostales internos situándose en profundidad a los vasos torácicos internos y fijan los mismos a la pared. Se originan en la cara posterior de la apófisis xifoides, parte inferior del cuerpo del esternón y cartílagos costales adyacentes de las costillas verdaderas inferiores y se insertan siguiendo un curso superolateral hasta los bordes inferiores de los cartílagos costales de las costillas 2 a 6. Se continúan por la cara inferior con el musculo transverso abdominal, en la pared anterolateral. Ejercen una acción espiratoria mínima y deprimen los cartílagos costales. Figura 5-6.

EL DIAFRAGMA




EMBRIOLOGÍA

Estructura compuesta que se forma a partir de cuatro componentes embrionarios; septum transversum, membranas pleuroperitoneales, mesenterio dorsal del esófago, crecimiento muscular hacia el interior de las paredes corporales laterales. Se dispone de un numero cada vez mayor de indicios que sugieren que el brazo largo del cromosoma 15(15q) desempeña una función fundamental en el desarrollo de esta estructura. Figura 7-8.

El septum transversum, compuesto por tejido mesodérmico, representa el primordio del tendón central del diafragma, este crece dorsalmente a partir de la pared corporal ventrolateral y forma una plataforma semicircular que separa el corazón del hígado. El septum transversum se sitúa en posición caudal respecto a la cavidad pericardiaca y la separa parcialmente de la cavidad peritoneal en desarrollo. Se puede ver por primera vez a finales de la tercera semana porque aparece como una masa de tejido mesodérmico craneal respecto a la cavidad pericardiaca. por el plegamiento de la cabeza ventralmente durante la cuarta semana, el septum transversum forma una separación incompleta gruesa entre las cavidades pericardiacas y abdominal donde existe una comunicación de gran tamaño, el canal pericardioperitoneal a cada lado de esófago.
Por su parte las membranas pleuroperitoneales se fusionan con el mesenterio dorsal del esófago y el septum transversum completando la división entre las cavidades torácica y abdominal; construye el diafragma primordial. El mesenterio dorsal del esófago constituye la porción media del diafragma. La crura del diafragma, un par de haces musculares divergentes a modo de piernas que se cruzan en el plano medial anterior respecto a la aorta, se desarrolla a partir de los mioblastos que crecen hacia el mesenterio dorsal del esófago,Figura 9

En la cuarta semana, antes de descender con el corazón, el septum transversum se halla opuesto a los somitas cervicales tercero o quinto. En la quinta semana, los mioblastos de dichos somitas migran hacia el diafragma en desarrollo y arrastran sus fibras nerviosas con ellas. Por consiguiente, los nervios frénicos que suministran inervación motora al diafragma proceden de las ramas primarias ventrales del tercero, cuarto y quinto nervios raquídeos cervicales. las tres ramitas se unen para formar un nervio frénico que también aportan fibras sensitivas a la superficie superior e inferior de la cúpula derecha e izquierda del diafragma.
En la sexta semana, el diafragma en desarrollo se encuentra al nivel de las somitas torácicas. a medida que el diafragma se mueve en posición relativamente más caudal en el organismo, los nervios se alargan en proporción.
En el inicio de la octava semana, la porción dorsal del diafragma esta situada a nivel de la primera vertebra lumbar. Figura 10.

Es una estructura musculomembranosa delgada que separa las cavidades torácica y abdominal que ocupa el espacio torácico inferior, con forma de cúpula con su convexidad orientada hacia la cavidad torácica y su cara inferior cóncava hacia la cavidad abdominal. Sus fibras musculares toman inserción en la abertura inferior del tórax periféricamente en el proceso xifoideo del esternón, los bordes costales de la pared torácica, los extremos de las costillas 11 y 12, los ligamentos que se extienden entre las estructuras de la pared abdominal posterior, las vertebras de la región lumbar y convergen hacia el centro tendinoso donde se insertan. El pericardio está unido a la parte media del tendón central. En el plano mediosagital, el diafragma se curva inferiormente desde su inserción anterior en el xifoides, aproximadamente a nivel vertebral T8-T9, hasta su inserción posterior en el ligamento arqueado medio, que cruza anterior mente la aorta aproximadamente a nivel de T12. El músculo es atravesado por numerosos órganos que pasan del tórax al abdomen y viceversa y su originalidad surge por; sus inserciones que la mayor parte de las cuales se hacen sobre elementos móviles de la caja torácica, por su estructura anatómica que asemeja la de los músculos digástricos, por la existencia de dos partes derecha e izquierda diferentes topográficamente y funcionalmente siento un músculo impar.
Los orígenes se agrupan en tres partes; lumbar, costal y esternal.

Las lumbares casi verticales se originan en dos cruces o pilares que son fascículos musculares fuertes que conectan el diafragma con la columna vertebral y se mezclan con el ligamento longitudinal anterior y dos arcos tendinosos los ligamentos arqueados medial y lateral y también de las tres primeras vértebras lumbares, la porción lumbar da origen a los pilares musculares derecho e izquierdo que van hasta el tendón central. El pilar o cruz izquierda toma origen en los cuerpos y discos intervertebrales L1-L2 y es menos grueso que el derecho quien toma su origen de L1-L3 y que juntos forman el ligamento arqueado mediano. Los dos pilares el derecho e izquierdo emiten fibras por su borde medial que se entrecruzan entre si en la línea mediana, delante de la concavidad de los cuerpos vertebrales pueden formar arcos fibrosos bajo los cuales pasan las arterias lumbares, la extremidad superior de cada crus emite fibras musculares mediales que se superponen a las procedentes del lado opuesto para formar delante de la columna vertebral el hiato aórtico. Fibras laterales que se adosan a la crus accesoria y fibras medianas; unas verticales, dirigidas al centro tendinoso, otras oblicuas entrecruzadas y dispuestas en ocho alrededor de los hiatos aórticos y esofágicos. El ligamento arqueado medial es continuación del borde lateral, tendinoso de la cruz correspondiente y se origina en la parte lateral del cuerpo de L1- L2, cruza por delante del psoas mayor para insertarse en el proceso transverso de L1 y el borde inferior de la 12 costilla, cruzando así el musculo cuadrado de los lumbos. Figura 12.

La parte costal se origina en los cartílagos y las partes adyacentes de las 6 últimas costillas. La parte esternal está formada por los delgados fascículos que se originan en el proceso xifoideo del esternón. Figura 13.

El centro tendinoso del diafragma es una fuerte aponeurosis, de forma semilunar con convexidad anterior, donde se insertan las fibras musculares, está situado inmediatamente inferior del pericardio fibroso al cual se adhiere. Figura 14.

Los pilares accesorios están situados a la derecha y a la izquierda de los pilares procedentes. Cada uno de ellos se inserta sobre la cara lateral del cuerpo vertebral de la segunda lumbar y del disco L1-L2 por detrás y lateral a su crus principal correspondiente. Desde la inserción vertebral , el pilar accesorio se dirige hacia arriba y delante y origina fibras mediales que se unen a fibras provenientes del pilar principal, fibras laterales que describen una curva cóncava caudalmente para luego fijarse sobre la extremidad del proceso costoide de la primera vertebra lumbar. Por su parte los pilares terceros son una transición entre las inserciones vertebrales y costales del diafragma, en la derecha y la izquierda este se desprende del vértice del proceso costiforme de la primera vertebral lumbar, conduce a la extremidad libre de la 12ª costilla o de la 11 cuando la 12 es corta. Se denomina también ligamento arqueado lateral. Sus fibras musculares se dirigen hacia arriba y anteriormente hacia el centro tendíneo.

ORIFICIOS, HIATOS O FORÁMENES DEL DIAFRAGMA.

El diafragma está compuesto por orificios que dan paso a estructuras que cursan entre el torax y el abdomen. Algunos establecen un simple contacto entre los tejidos conjuntivos supradiafragmáticos e infradiafragmáticos. Figura 15

HIATO ESOFÁGICO

Orificio ovalado, formado en gran parte por fibras musculares de la crus derecha la altura de T10 a T12 aproximadamente. . Anterior y ligeramente a la izquierda del hiato aórtico. El esófago es transmitido unido al hiato por una falda de tejido conectivo, los troncos vagales anterior y posterior, las ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos y algunos vasos linfáticos. Las fibras del pilar del lecho del diafragma se decusan distales al hiato y forman un esfínter muscular par el esófago. La mayoría de veces los bordes del hiato están formados por paquetes musculares del pilar derecho pero a veces puede haber un poco del izquierdo.

HIATO DE LA VENA CAVA

Es el orificio para la vena cava, es una abertura del tendón central. Se encuentra aproximadamente a tres centímetros de la línea mediana a nivel de T8, a la unión de las hojas derecha y media del tendón. Por el hiato de la vena cava también discurren ramos terminales del nervio frénico derecho y algunos vasos linfáticos que se dirigen desde el hígado hasta los ganglios frénicos medios y mediastínicos. La vena cava inferior se adhiere al borde del orificio lo que da como resultado que en la inspiración aumenta el calibre del orifico y se dilata la vena cava inferior.

HIATOS ACCESORIOS

Entre el pilar principal y el ligamento arqueado medial, un pequeño intersticio da paso al tronco simpático y a veces al nervio esplácnico mayor. El triangulo esternocostal es un espacio dispuesto entre las inserciones xifoideas del diafragma de un lado y del borde condral por otro.

VASCULARIZACIÓN

ARTERIAS

La irrigación arterial del diafragma proviene de vasos que se encuentran superiores e inferiores al mismo. Superior mente por la arteria torácica interna, rama de la arteria subclavia, origina una arteria que desciende a lo largo del tórax acompañando al nervio frénico; la arteria pericardicofrénica, también de la torácica interna a la altura del diafragma se origina la arteria musculofrénica que va hacia la parte muscular anterior y lateral del diafragma en relación con el receso costofrénico.
La arteria diafragmática inferior es rama de la aorta abdominal que discurre a la derecha y también a la izquierda por la cara cóncava del diafragma. Figura 16.

VENAS

El drenaje venoso se lleva a cabo a través de venas que discurren por lo general paralelamente a las arterias. Desembocan en las venas braquiocefálicas del cuello, el sistema de venas ácigos y las venas abdominales; la vena suprarrenal izquierda y vena cava inferior. Figura 16.

DRENAJE LINFÁTICO

El plejo linfático de las caras torácica y abdominal del diafragma. Los ganglios linfáticos anteriores y posteriores están en la cara torácica del diafragma. La linfa de los ganglios drena hacia los ganglios paraesternales, mediastínicos posteriores y frénicos. Los vasos linfáticos de la cara abdominal drenan a los ganglios lumbares superiores, diafragmáticos y frénicos. Los vasitos linfáticos se juntan en la cara abdominal y son el mecanismo principal para la absorción del líquido peritoneal. Figura 17.

INERVACIÓN

El diafragma está inervado por los nervios frénicos de C3-C5 que penetran el diafragma y lo inervan desde su superficie abdominal.
Los seis últimos seis o siete nervios intercostales envían igualmente ramos para el diafragma con función motora discutible y con función sensitiva, que también reciben de los subcostales.
Los ramos simpáticos llegan al diafragma también por los plexos periarteriales. La inervación motora está dada por los nervios frénicos que también son sensibles al dolor y propiocepción para la mayor parte del diafragma.
El diafragma es el músculo por excelencia de la inspiración. Figura 17.


RELACIONES
Figura 18-19.
RELACIONES TORÁCICAS
Se pueden distinguir relaciones laterales pleuropulmonares y relaciones medias mediastinales
La cara torácica del diafragma se encuentra lateralmente, tapizada por la pleura parietal (pleura diafragmática) sin interposición del tejido conjuntivo.
Las relaciones mediastinales corresponden anteriormente se encuentra el pericardio fibroso que adhiere íntimamente al diafragma y al corazón se aplica sobre el centro tendineo por intermedio de su envoltura serosa y fibrosa
Posterior, el diafragma, casi vertical sirve de límite anterior a la parte superior, que contiene: La aorta, el esófago, el conducto torácico, los nervios esplacnicos, los troncos simpaticotorácicos y las venas ácigos.

RELACIONES ABDOMINALES

Inferiores: La cara inferior del diafragma esta cubierta por el peritoneo, excepto en algunos puntos en que se adhiere a las viseras.
Derecha, la bóveda se moldea sobre el hígado del cual esta separado por el espacio subfrenico derecho.
Izquierda, la bóveda se moldea sobre el fondo del estomago, sobre la convexidad del bazo y el lóbulo izquierdo del hígado.
Anteriores. Corresponden a al porción vertical del diafragma. La parte lateral muscular del diafragma responde a las glándulas suprarrenales.
Mediana o de la crus corresponden a la región celiaca. Esta centrada en la aorta, la que da origen al tronco celiaco, a las arterias diafragmáticas inferiores, suprarrenales medias y renales.