PEDÍCULO MAMARIO INTERNO O MEDIASTINAL.

El pedículo interno o mediastinal se encuentra en el 38% de las ocasiones. En razón de su relación con el músculo pectoral mayor se distinguen en él 2 subpedículos:

Figura 1. LOS DOS SUBPEDÍCULOS INTERNOS O MEDIASTINALES: P.P. Distintos pedículos prepectorales posibles, atravesando el músculo pectoral mayor en diferentes sectores. P.S. Pedículo subpectoral. G.P.I. Ganglio superficial paramamario o paramamilar interno (de Caplan). Modificado de: Linfáticos de la glándula mamaria. Estudio e investigación del pedículo interno o mediastinal. Experiencia de 200 casos. Dr. Isidoro Caplan.

1) Subpedículo prepectoral

Origen: ligero predominio en los cuadrantes mamarios internos (supero-interno y infero-interno). Es el más frecuente de los dos subpedículos (32%). Recorre la cara anterior del pectoral mayor para luego penetrar entre las fibras del haz costo-esternal de este músculo:

a) en su trayecto o cerca del borde esternal (21%)

b) en su lugar de origen, para recorrer el intersticio entre el pectoral y el músculo intercostal interno (11%).

Luego, perforando a éste último músculo (a través de un orificio vascular por donde corren los vasos perforantes intercostales), arriba a los ganglios de la cadena mamaria interna (del 1er al 4to espacio). En la mayoría de los casos, el 3er y - principalmente- el 4to espacio intercostal representa el punto clave por donde se desliza este importante subpedículo.

En un 7% de los casos se comprobó que, previo al drenaje en los ganglios de la cadena mamaria interna, se interrumpían en 1 o 2 ganglios a través del 3er y 4to espacio intercostal. Dichos nodos se ubicaban, todos ellos, detrás del músc. intercostal interno y cubiertos por la pleura parietal y por el músculo triangular del esternón. Caplan los designa como "cadena ganglionar intercostal profunda anterior", en contraposición de la cadena que lleva su mismo nombre pero posterior, que se halla sobre la columna dorsal y que NO tiene relación linfática con la glándula mamaria (a diferencia de lo que estiman otros autores).

La cadena intercostal profunda anterior se ubica dentro del canal intercostal, a lo largo de los ramos anteriores, de la colateral que emite la arteria mamaria interna, que perfora a los músculos intercostales interno o medio y pectoral mayor, para llegar a la glándula mamaria.

Subpedículo prepectoral --> cadena ganglionar intercostal anterior --> cadena mamaria interna

Figura 2. SUBPEDÍCULO PREPECTORAL: 7-Ganglios de la cadena mamaria interna paraesternal o medial. 8-Ganglios de la cadena mamaria interna paracostal o lateral. 9-Ganglio de la cadena mamaria interna intervascular. 10-Ganglios intercostales profundos anteriores. 11- Pedículo prepectoral. Modificado de: Linfáticos de la glándula mamaria. Estudio e investigación del pedículo interno o mediastinal. Experiencia de 200 casos. Dr. Isidoro Caplan.

2) Subpedículo subpectoral

Origen: ligero predominio de los cuadrantes internos (supero-interno e infero-interno). Se lo encuentra en el 6% de los casos. Una vez que emerge del parénquima mamario, se dirige por debajo del borde externo e inferior del pectoral mayor, para luego ubicarse por debajo de éste y por arriba de las inserciones del músculo recto anterior. Finalmente penetra, sin atravesar ninguno de los dos músculos antedichos, por el 5to y/o 6to espacio intercostal para arribar a la cadena ganglionar mamaria interna.

Durante su trayecto se halló, en el 4% de las ocasiones, 1 o 2 ganglios superficiales (por arriba de la aponeurosis de superficie) entre la 5ta y 6ta costilla. Por su ubicación, Caplan, los designa con el nombre de "ganglios paramamarios o paramamilares internos" (en contraposición a aquellos ganglios paramamarios interpuestos en el subpedículo mamario externo, descriptos por Gerota).

Subpedículo subpectoral --> ganglios paramamarios internos --> cadena mamaria interna

Figura 3. SUBPEDÍCULO SUBPECTORAL. 1,2,3,4,5 y 6: Costillas. 7-Ganglio de la cadena mamaria interna paraesternal o medial. 8- Ganglio de la cadena mamaria interna paracostal o lateral. 9 y 10- Subpedículo subpectoral. 11- Ganglios paramamarios o paramamilares internos (de Caplan). Modificado de: Linfáticos de la glándula mamaria. Estudio e investigación del pedículo interno o mediastinal. Experiencia de 200 casos. Dr. Isidoro Caplan.

CADENA MAMARIA INTERNA: es el centro ganglionar principal, se aloja a lo largo de los vasos mamarios internos (torácicos internos). Caplan describe en él 3 subcadenas perfectamente definidas (véase Fig.2):

1) Subcadena mamaria interna paraesternal: entre los vasos mamarios internos y el borde externo del esternón.

2) Subcadena mamaria interna paracostal: por fuera de los vasos mamarios internos.

3) Subcadena mamaria interna intervascular: entre la arteria y la vena mamaria interna.

El primer ganglio del 1er espacio intercostal presenta gran importancia en relación a la dinámica de la enfermedad metastásica mamaria. Éste ganglio es el único del cual se observó drenar un vaso linfático directamente al conducto torácico (vena linfática prevertebral principal) y en la gran vena linfática derecha (vena linfática derecha mayor). Además, el mismo es la estación que determina la diseminación indirecta hacia otras cadena ganglionares distantes a la mama: ganglio retroesternal, ganglio mediastinal visceral superior, ganglios supraclaviculares, ganglios de la cadena de la vena yugular interna.