Curso de abdomen con aplicacion clinica (visita al quirofano del hospital Coromoto)

PEDÍCULO MAMARIO INTERNO O MEDIASTINAL.

El pedículo interno o mediastinal se encuentra en el 38% de las ocasiones. En razón de su relación con el músculo pectoral mayor se distinguen en él 2 subpedículos:

Figura 1. LOS DOS SUBPEDÍCULOS INTERNOS O MEDIASTINALES: P.P. Distintos pedículos prepectorales posibles, atravesando el músculo pectoral mayor en diferentes sectores. P.S. Pedículo subpectoral. G.P.I. Ganglio superficial paramamario o paramamilar interno (de Caplan). Modificado de: Linfáticos de la glándula mamaria. Estudio e investigación del pedículo interno o mediastinal. Experiencia de 200 casos. Dr. Isidoro Caplan.

1) Subpedículo prepectoral

Origen: ligero predominio en los cuadrantes mamarios internos (supero-interno y infero-interno). Es el más frecuente de los dos subpedículos (32%). Recorre la cara anterior del pectoral mayor para luego penetrar entre las fibras del haz costo-esternal de este músculo:

a) en su trayecto o cerca del borde esternal (21%)

b) en su lugar de origen, para recorrer el intersticio entre el pectoral y el músculo intercostal interno (11%).

Luego, perforando a éste último músculo (a través de un orificio vascular por donde corren los vasos perforantes intercostales), arriba a los ganglios de la cadena mamaria interna (del 1er al 4to espacio). En la mayoría de los casos, el 3er y - principalmente- el 4to espacio intercostal representa el punto clave por donde se desliza este importante subpedículo.

En un 7% de los casos se comprobó que, previo al drenaje en los ganglios de la cadena mamaria interna, se interrumpían en 1 o 2 ganglios a través del 3er y 4to espacio intercostal. Dichos nodos se ubicaban, todos ellos, detrás del músc. intercostal interno y cubiertos por la pleura parietal y por el músculo triangular del esternón. Caplan los designa como "cadena ganglionar intercostal profunda anterior", en contraposición de la cadena que lleva su mismo nombre pero posterior, que se halla sobre la columna dorsal y que NO tiene relación linfática con la glándula mamaria (a diferencia de lo que estiman otros autores).

La cadena intercostal profunda anterior se ubica dentro del canal intercostal, a lo largo de los ramos anteriores, de la colateral que emite la arteria mamaria interna, que perfora a los músculos intercostales interno o medio y pectoral mayor, para llegar a la glándula mamaria.

Subpedículo prepectoral --> cadena ganglionar intercostal anterior --> cadena mamaria interna

Figura 2. SUBPEDÍCULO PREPECTORAL: 7-Ganglios de la cadena mamaria interna paraesternal o medial. 8-Ganglios de la cadena mamaria interna paracostal o lateral. 9-Ganglio de la cadena mamaria interna intervascular. 10-Ganglios intercostales profundos anteriores. 11- Pedículo prepectoral. Modificado de: Linfáticos de la glándula mamaria. Estudio e investigación del pedículo interno o mediastinal. Experiencia de 200 casos. Dr. Isidoro Caplan.

2) Subpedículo subpectoral

Origen: ligero predominio de los cuadrantes internos (supero-interno e infero-interno). Se lo encuentra en el 6% de los casos. Una vez que emerge del parénquima mamario, se dirige por debajo del borde externo e inferior del pectoral mayor, para luego ubicarse por debajo de éste y por arriba de las inserciones del músculo recto anterior. Finalmente penetra, sin atravesar ninguno de los dos músculos antedichos, por el 5to y/o 6to espacio intercostal para arribar a la cadena ganglionar mamaria interna.

Durante su trayecto se halló, en el 4% de las ocasiones, 1 o 2 ganglios superficiales (por arriba de la aponeurosis de superficie) entre la 5ta y 6ta costilla. Por su ubicación, Caplan, los designa con el nombre de "ganglios paramamarios o paramamilares internos" (en contraposición a aquellos ganglios paramamarios interpuestos en el subpedículo mamario externo, descriptos por Gerota).

Subpedículo subpectoral --> ganglios paramamarios internos --> cadena mamaria interna

Figura 3. SUBPEDÍCULO SUBPECTORAL. 1,2,3,4,5 y 6: Costillas. 7-Ganglio de la cadena mamaria interna paraesternal o medial. 8- Ganglio de la cadena mamaria interna paracostal o lateral. 9 y 10- Subpedículo subpectoral. 11- Ganglios paramamarios o paramamilares internos (de Caplan). Modificado de: Linfáticos de la glándula mamaria. Estudio e investigación del pedículo interno o mediastinal. Experiencia de 200 casos. Dr. Isidoro Caplan.

CADENA MAMARIA INTERNA: es el centro ganglionar principal, se aloja a lo largo de los vasos mamarios internos (torácicos internos). Caplan describe en él 3 subcadenas perfectamente definidas (véase Fig.2):

1) Subcadena mamaria interna paraesternal: entre los vasos mamarios internos y el borde externo del esternón.

2) Subcadena mamaria interna paracostal: por fuera de los vasos mamarios internos.

3) Subcadena mamaria interna intervascular: entre la arteria y la vena mamaria interna.

El primer ganglio del 1er espacio intercostal presenta gran importancia en relación a la dinámica de la enfermedad metastásica mamaria. Éste ganglio es el único del cual se observó drenar un vaso linfático directamente al conducto torácico (vena linfática prevertebral principal) y en la gran vena linfática derecha (vena linfática derecha mayor). Además, el mismo es la estación que determina la diseminación indirecta hacia otras cadena ganglionares distantes a la mama: ganglio retroesternal, ganglio mediastinal visceral superior, ganglios supraclaviculares, ganglios de la cadena de la vena yugular interna.

MUSCULOS DEL CUELLO

Para empezar a mencionar los músculos del cuello dividiremos en varias grupos:

MÚSCULOS DE LA REGIÓN ANTEROLATERAL DEL CUELLO

1. GRUPO PROFUNDO MEDIO que comprende tres músculos

1.1 Músculo largo del cuello, presente delante de los cuerpos vertebrales cervicales y sus procesos transversos, tiene forma triangular y va en dirección longitudinal a la columna vertebral, se extiende desde el atlas hasta la tercera vertebra torácica. En su inserción se describe el musculo en tres porciones:

ü La porción oblicua descendente o superoexterna que se origina en el tubérculo anterior del atlas y se inserta en los tubérculos anteriores de C3-C6, en sentido oblicuo hacia abajo y afuera

ü La porción oblicua ascendente o inferoexterna originándose en los cuerpos de las vértebras T2 y T3. Dirigiéndose oblicuamente hacia arriba y afuera y termina en los tubérculos anteriores de C4 y C5.

ü La porción longitudinal o interna está constituida por fascículos de dirección vertical, que se insertan sucesivamente en el cuerpo de las primeras tres vértebras dorsales y tres o cuatro últimas cervicales, cresta del axis y tubérculo anterior del atlas.

Inervado por ramos del plexo cervical y actúa flexionando la columna vertebral y dirigiendo la cara hacia su lado

1.2 Músculo recto anterior mayor del cuello, se sitúa anterior a las vértebras cervicales, de forma alargada. Va desde la columna cervical hacia el occipital. Se origina en los tubérculos anteriores de C3-C5dirigiendose hacia arriba y adentro, insertándose en el fibrocartílago petrooccipital en la fosita navicular del proceso basilar. En el peñasco por fuera del foramen carotideo. La contracción de sus fibras flexiona la cabeza y la rota a su lado. Es inervado por ramos del plexo cervical.

1.3. Músculo recto anterior menor, este lo encontramos anterior a la articulación occipitoatloidea, va desde la vertebra atlas al hueso occipital. Originándose en el proceso transverso del atlas su masa lateral contigua y se inserta en el proceso basilar del hueso occipital en el peñasco por dentro del foramen carotideo. Este musculo hace flexionar la cabeza y inclinarla hacia su lado. Inervado por ramas del plexo cervical

2. GRUPO PROFUNDO LATERAL, este comprende a cada lado tres músculos:

Músculos escalenos, estos Son tres músculos, dispuestos a cada lado de la columna vertebral cervical, Son alargados y aplanados transversalmente. Su dirección es desde la columna vertebral cervical hacia las dos primeras costillas.

2.1. El escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las vertebras C3-C6 dirigiéndose hacia abajo y afuera anterior a la arteria subclavia, el plexo braquial y escaleno medio, insertándose en la cara superior de la primera costilla.

2.2. El escaleno medio se origina en los tubérculos anteriores y canales transversos de las vertebras c2-c6 y proceso transverso de c7, su dirección va hacia abajo y afuera posterior al plexo braquial, la arteria subclavia, y escaleno anterior y se inserta en la cara superior de la primera costilla, por detrás del canal de la arteria subclavia.

2.3. El escaleno posterior tiene su origen en los tubérculos posteriores de las vertebras C4-C6, sus fibras se dirigen hacia abajo y afuera posterior al músculo escaleno medio, y por fuera de la primera costilla y se inserta en la cara externa y borde superior de la 2da costilla.
Actúan inclinando la columna vertebral a su lado, y produciendo rotación hacia su lado, inervado por un ramo del plexo cervical

3. GRUPO MÚSCULOS INFRAHIOIDEOS, son a músculos a cada lado de la columna vertebral anterior a las viseras del cuello

3.1. Músculo esternotiroideo, situado posterior al cuerpo tiroides y laringe, posterior al músculo esternocleidohioideo y hoja superficial de la aponeurosis media, su forma es aplanada y alargada. Su origen es en la cara posterior del manubrio del esternón y el primer cartílago costal, dirigiéndose hacia arriba y adentro, y se inserta en la cara externa de cuerpo tiroides, en los tubérculos superior e inferior y en la cresta que los une. Su acción es la tirar hacia abajo al cartílago tiroides, o fija la inserción del músculo tirohioideo, inervado por el ramo externo del nervio espinal.

3.2. Músculo tirohioideo, se encuentra situado anterior a la laringe y la membrana tirohioidea, posterior al esternocleidohioideo, de forma aplanada, en su trayecto va del cartílago tiroides al hueso hioides, originándose en la cara externa del cartílago tiroides, en los tubérculos superior e inferior y la cresta que los une, se dirige hacia arriba y se inserta en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides y la cara inferior del asta menor del hioides. Cuando actúa tira del hueso hioides hacia abajo, ayudándolo a descender el maxilar inferior. Inervado por el nervio hipogloso.

3.3 Músculo esternocleidohioideo, se sitúa anterior al esternotiroideo y tirohioideo, es de forma acintada, se origina en la cara posterior de la clavícula, el ligamento esternoclavicular posterior y la cara posterior del manubrio del esternón, dirigiéndose hacia arriba y adentro y se inserta en el borde inferior del hueso hioides cerca de la línea media, inervado por el asa del hipogloso, y actúa tirando el hueso hioides hacia abajo para contribuir a descender el maxilar inferior.

3.4 Músculo omohioideo, se encuentra anterior y fuera del paquete vasculonervioso del cuello, los músculos escalenos, músculo tirohioideo y posterior y dentro del músculo esternocleidomastoideo, es de alargada y aplanada, el vientre posterior se origina en el borde superior de la escapula entre la escotadura coracoidea e inserción del músculo angular de la escapula, sigue su trayecto hacia adelante, arriba y adentro, y a nivel de la vena yugular interna termina en el tendón intermedio. El tendón se continúa con el vientre anterior que se dirige hacia arriba y adentro y insertándose en el borde inferior del hueso hioides, en conjunto sus dos vientres tiran para abajo, atrás y afuera al hueso hioides bajando el maxilar inferior. Inervado por el asa del hipogloso

4. GRUPO MÚSCULOS SUPRAHIOIDEOS, se disponen en tres planos a cada lado de la columna vertebral: en el plano profundo esta el genihioideo, en el plano medio esta el milohioideo y en el plano superficial se encuentra el músculo digástrico y el estilohioideo.

4.1. Músculo genihioideo, se encuentra anterior al músculo milohioideo, por dentro de la gandula sublingual, por debajo de los músculos de la lengua, es grueso y aplanado verticalmente. Se origina en los procesos geni inferior de la cara interna del cuerpo da la mandíbula en su trayecto va hacia atrás y termina insertándose en el hueso hioides en su cara anterior inferior a la inserción del músculo hiogloso. Actúa cuando se toma como punto fijo el maxilar, eleva el hueso hioides y cuando toma como punto fijo el hioides, desciende el maxilar inferior. Inervado por el nervio hipogloso.

4.2. Músculo milohioideo, esta situado posterior al músculo genihioideo y la glándula sublingual. Por encima de los músculos digástrico y estilohioideo. Tiene forma aplanada y ancha. Se origina en la línea milohioidea en la cara interna de cuerpo de la mandíbula, sus fibras se dirigen hacia adentro y atrás y se inserta así: las fibras anteriores y medias en la línea milohioidea, las fibras posteriores terminan en la cara anterior del hueso hioides, inferior a la inserción del músculo genihioideo y en su borde inferior. Actúa elevando el hueso hioides y desciende el maxilar inferior. Se encuentra inervado por el nervio milohioideo, rama del maxilar inferior

4.3 Músculo digástrico, situado en la parte superior y lateral del cuello, anterior al músculo estilohioideo y posterior al músculo esternocleidomastoideo. Tiene dos vientres y es de forma aplanada y alargada y un tendón intermedio.

El vientre posterior se origina en la ranura del digástrico del proceso mastoides.
Desciende hacia abajo y adelante y adentro terminando en el tendón intermedio y hueso hioides.

El tendón intermedio, cruza el músculo estilohioideo, pasa entre la corredera fibrosa dependiente de la aponeurosis cervical superficial y el cuerpo del hioides y termina dando inserción al vientre anterior.

El vientre anterior se origina en el tendón intermedio y en el huso hioides en su cuerpo, dirigiéndose hacia adelante arriba y adentro, posterior al músculo milohioideo e insertándose en la fosita digástrica en el borde inferior del cuerpo de la mandíbula. Su acción es la de llevar el hueso hioides hacia arriba y atrás lo eleva y hace descender la mandíbula. Esta inervado por el ramo para el estilohioideo y el digástrico del nervio facial.

4.4. Músculo estilohioideo, se sitúa en el diafragma estilohioideo por dentro del músculo digástrico y por fuera del músculo estilogloso. Es de forma fusiforme. Se origina en la cara posteroexterna del proceso estiloides dirigiéndose hacia abajo y adelante y adentro, se desdobla para dar paso al músculo digástrico. Se inserta en forma de lámina tendinosa en al cara anterior del cuerpo del hueso hioides. Actúa llevando el hueso hioides hacia arriba y atrás. Inervado por el ramo para el estilohioideo y el digástrico del nervio facial.

5. GRUPO MÚSCULOS ANTEROLATERALES

Músculo esternocleidomastoideo, está en la parte anterolateral del cuello por fuera de los músculos del grupo infrahioideo y la aponeurosis media y del paquete vasculonervioso del cuello. Tiene forma cuadrilátera. Tiene varias inserciones:

· Cabeza esternomastoideoocipital o cabeza esternal.
Se origina en la cara anterior del manubrio del esternón por un tendón que pasa anterior a la articulación esternoclavicular y se inserta en el borde anterior y cara externa del proceso mastoides anterior a la inserción del esplenio del cuello.

· Cabeza cleidooccipital.
Se origina en la tercera parte interna, de la cara superior de la clavícula, asciende posterior a la cabeza esternal, y por fuera de la cabeza cleidomastoidea, terminando en la línea occipital superior por dentro de la inserción de la cabeza esternal.

· Cabeza cleidomastoidea.
Se origina en la cara superior de la clavícula posterior a la inserción de la cabeza cleidooccipital, se dirige hacia arriba verticalmente, posterior a las cabezas cleidooccipital y esternal, es atravesada por la rama externa del nervio espinal y se inserta en el borde anterior y cara externa del proceso mastoides por detrás de la haz esternomastoideo.

Actúa flexionando la cabeza, inclinándola a su lado y rotándola hacia el lado opuesto. Hace extender aún más la cabeza. También eleva la clavícula y el esternón, por ende las costillas. Es un musculo inspirador. Está inervado por la rama externa del nervio espinal.

6. GRUPO SUPERFICIAL

6.1 Platisma, se encuentra situado en el plano superficial de la región anterolateral del cuello y la porción inferior de la cara. Se origina en la cara profunda de la piel que cubre el acromion y las regiones deltoidea y subclavicular, se dirige hacia arriba y adentro, en un desdoblamiento de la fascia superficial, hacia el mentón y termina insertándose en: las fibras anteriores, se fijan en la piel del mentón, las fibras medias se insertan en el borde inferior y en la línea oblicua externa de la mandíbula, entrecruzándose con las fibras del músculo triangular de los labios y cuadrado del mentón, las fibras superiores se fijan en la piel de la comisura de los labios y de la mejilla. Actúa tirando hacia abajo el mentón y la comisura de los labios y pliega la piel del cuello. Está inervado por la rama cervical del facial.

MÚSCULOS DE LA REGIÓN POSTERIOR DEL CUELLO, dispuestos en 4 planos

1. PLANO SUPERFICIAL.

1.1. Músculo trapecio, se encuentra en la nuca y en el dorso, cubre los músculos, esplenio y angular, y los músculos del dorso. Es un músculo ancho, plano y triangular. Se origina en el tercio interno de la línea curva occipital superior y de la protuberancia occipital interna, en el borde posterior del ligamento cervical posterior, en el vértice de los procesos espinosos de la C7-T12, de los ligamentos interespinosos correspondientes. Y todas sus fibras se insertan en el tercio medio externo del borde posterior de la clavícula, acromion y en la espina dorsal de la escapula. Tienen como acción llevar el hombro arriba y adentro, rotar la escapula y llevarlo hacia adentro, inclinan la cabeza y la columna cervical a su lado y actúan al elevar el tronco al trepar. Está inervado por la rama externa del nervio espinal.

MÚSCULOS DE LA REGIÓN POSTERIOR DEL CUELLO, dispuestos en 4 planos

1. PLANO SUPERFICIAL.

1.1. Músculo trapecio, se encuentra en la nuca y en el dorso, cubre los músculos, esplenio y angular, y los músculos del dorso. Es un músculo ancho, plano y triangular. Se origina en el tercio interno de la línea curva occipital superior y de la protuberancia occipital interna, en el borde posterior del ligamento cervical posterior, en el vértice de los procesos espinosos de la C7-T12, de los ligamentos interespinosos correspondientes. Y todas sus fibras se insertan en el tercio medio externo del borde posterior de la clavícula, acromion y en la espina dorsal de la escapula. Tienen como acción llevar el hombro arriba y adentro, rotar la escapula y llevarlo hacia adentro, inclinan la cabeza y la columna cervical a su lado y actúan al elevar el tronco al trepar. Está inervado por la rama externa del nervio espinal.

Aneurisma de Aorta Torácica

¿Qué es un aneurisma de aorta torácica?

Un aneurisma de aorta torácica, también llamado TAA, es un área debilitada, abultada en la pared de la aorta (la arteria más grande del cuerpo) que causa una dilatación anormal o distensión superior al 50% del diámetro normal (ancho).

La aorta se extiende hacia arriba desde la parte superior del ventrículo izquierdo del corazón en el tórax (aorta torácica ascendente), luego hace una curva como un báculo (arco aórtico) hacia abajo a lo largo del tórax (aorta torácica descendente) hasta el abdomen (aorta abdominal). La aorta transporta sangre oxigenada bombeada desde el corazón hacia el resto del cuerpo.

Un aneurisma puede caracterizarse por la ubicación, la forma y la causa. El aneurisma de aorta torácica está localizado en el región torácica. La aorta torácica puede dividirse en segmentos: aorta ascendente, arco aórtico y aorta descendente, según lo descrito anteriormente. Un aneurisma puede ubicarse en una de esas áreas o puede continuar a través de toda la aorta. El aneurisma llamado aneurisma toracoabdominal es un aneurisma de aorta torácica que se extiende hasta la aorta abdominal.

El aneurisma torácico no es tan frecuente como el aneurisma abdominal. La aorta torácica descendente es la ubicación más frecuente de un aneurisma torácico, seguida por el segmento ascendente y luego el arco. La ubicación de un aneurisma está claramente ligada a la causa, la evolución y el tratamiento de un aneurisma torácico.

Tipos de aneurisma de aorta torácica:

La forma de un aneurisma se describe como fusiforme o sacular, lo que ayuda a identificar un aneurisma verdadero. Un aneurisma verdadero comprende las tres capas de la pared del vaso sanguíneo. El aneurisma fusiforme más frecuente forma una protuberancia o se hincha en todos los lados de la aorta. El aneurisma sacular muestra una protuberancia o un globo en un solo lado.

El ensanchamiento únicamente de la capa externa de la pared del vaso sanguíneo se conoce como pseudoaneurisma, o falso aneurisma. Un falso aneurisma puede ser consecuencia de una cirugía o un traumatismo anterior. En algunas ocasiones, puede producirse un desgarro en la capa interna del vaso sanguíneo que da lugar a la acumulación de sangre entre las capas de las paredes del vaso, con lo que se forma un pseudoaneurisma.

La aorta está expuesta a una presión constante debido a la sangre que expulsa el corazón. Con cada latido del corazón, las paredes de la aorta se expanden y se repliegan, movimiento que ejerce presión o esfuerzo continuo en la ya debilitada pared del aneurisma. Por consiguiente, existe la posibilidad de ruptura (explosión) o disección (separación de las capas de la pared aórtica torácica), que puede causar una hemorragia (sangrado incontrolable) que pone en riesgo la vida y que incluso podría ocasionar la muerte del paciente.

Una vez formado, el aneurisma aumenta gradualmente de tamaño y esto conduce a un debilitamiento progresivo de la pared del aneurisma. El tratamiento del aneurisma torácico incluye la reparación o extirpación quirúrgica del aneurisma para evitar la ruptura.

¿Por qué se forma un aneurisma de aorta torácica?

Los aneurismas de aorta torácica pueden ser causados por diferentes procesos de la enfermedad, especialmente relacionados con su localización.

Éstos son algunos ejemplos de diferentes ubicaciones de aneurismas y sus causas:

Ubicación del aneurisma de aorta torácica	Causas asociadas con el tipo de aneurisma
Aneurisma torácico ascendente	Degeneración cística de la capa media (necrosis) [rotura del tejido de la pared aórtica]. Ésta es la causa más frecuente de este tipo de aneurisma de aorta torácica. Trastornos genéticos que afectan el tejido conectivo, tales como el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehler-Danlos. Antecedentes torácicos de aneurisma de aorta torácica sin incidencia del síndrome de Marfan. ateroesclerosis ?endurecimiento de las arterias causado por la acumulación de placa en el revestimiento interno de una arteria. Ésta es una causa poco frecuente de aneurisma de aorta torácica ascendente. Infección, sífilis (causas poco frecuentes de aneurisma de aorta torácica).
Aneurisma de arco aórtico torácico	Arteritis de Takayasu, un tipo de vasculitis que causa inflamación de las arterias. Aterosclerosis. Continuación de un aneursima aórtico ascendente o descendente.
Aneurisma de aorta torácica descendente	Ateroesclerosis (más frecuentemente asociada con los aneurismas torácicos descendentes). Se cree que la ateroesclerosis desempeña un papel importante en el aneurisma, incluidos los factores de riesgo asociados con la ateroesclerosis, tales como: edad (más de 55 años) ser varón antecedentes familiares (familiares consanguíneos como padre o hermano) factores genéticos hiperlipidemia (alto nivel de grasas en la sangre) hipertensión (presión sanguínea alta) fumar diabetes

¿Cuáles son los síntomas del aneurisma de aorta torácica?

Los aneurismas de aorta torácica pueden ser asintomáticos (sin síntomas) o sintomáticos (con síntomas). Los síntomas del aneurisma torácico pueden estar relacionados con la ubicación, el tamaño y el índice de crecimiento del aneurisma.

El comienzo de dolor agudo asociado con un aneurisma torácico puede ser un signo de emergencia médica que pone en peligro la vida.

Los síntomas de un aneurisma torácico ascendente pueden incluir, aunque no de forma excluyente:

• dolor en el tórax, cuello o espalda;
• inflamación de la cabeza, el cuello y los brazos por la presión sobre los vasos sanguíneos grandes;
• insuficiencia cardíaca, un aneurisma ascendente puede afectar las válvulas cardíacas y causa una acumulación de la sangre en el corazón.

Los síntomas de un aneurisma de arco aórtico o un aneurisma torácico descendente pueden incluir, entre otros:

• respiración sibilante, tos o dificultad para respirar por la presión sobre la tráquea (conducto del aire);
• tos con sangre (hemoptisis);
• ronquera por la presión sobre las cuerdas vocales;
• dificultad para tragar (disfagia) debido a la presión sobre el esófago;
• dolor en el pecho o la espalda.

Los síntomas de un aneurisma de aorta torácica pueden parecerse a los de otros trastornos. Consulte a su médico para obtener un diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica un aneurisma de aorta torácica?

Además del examen físico y la historia clínica completa, los procedimientos para diagnosticar un aneurisma de aorta torácica pueden incluir uno o más de los siguientes:

• Tomografía computarizada (también llamada CT o CAT) - procedimiento de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Este procedimiento muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. Las tomografías computarizadas muestran más detalles que las radiografías estándar.
• Imágenes por resonancia magnética (MRI) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de órganos y estructuras dentro del cuerpo.
• Ecocardiograma (también llamado "eco") - procedimiento que evalúa la estructura y el funcionamiento del corazón mediante ondas sonoras grabadas sobre un sensor electrónico que produce una película del corazón y de las válvulas cardíacas en movimiento, como también las estructuras dentro del pecho, tales como los pulmones, el mediastino (área en el pulmón que contiene el corazón, la aorta, la tráquea, el esófago, el timo y los ganglios linfáticos) y el espacio pleural (espacio entre los pulmones y la pared interior del pecho).
• Ecocardiografía transesofágica (TEE) - procedimiento de diagnóstico que utiliza la ecocardiografía para evaluar la presencia de un aneurisma, trastorno de las válvulas cardíacas o la presencia de una disección (desgarro) del revestimiento de la aorta. Consiste en la inserción de una prótesis con un transductor en el extremo final a través de la garganta.
• Rayos X del pecho - examen de diagnóstico que utiliza rayos invisibles de energía electromagnética para producir imágenes de los tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa.
• Arteriografía (angiograma) - imagen radiográfica de los vasos sanguíneos que se usa para evaluar diversos trastornos, como aneurismas, estenosis (estrechamiento de los vasos sanguíneos) u obstrucciones. Se inyecta un tinte (solución de contraste) a través de una sonda flexible y delgada colocada en una arteria. Gracias a este tinte pueden verse los vasos sanguíneos en la imagen de rayos X.

Tratamiento para el aneurisma de aorta torácico:

El tratamiento específico será determinado por su médico basándose en lo siguiente:

• su edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
• la gravedad de la enfermedad
• su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
• sus expectativas para la evolución de la enfermedad
• su opinión o preferencia

Puede incluir lo siguiente:

• MRI o CT de rutina -Controlar el tamaño y el índice de crecimiento del aneurisma.
• Controlar o modificar los factores de riesgo - Dejar de fumar, controlar la glucemia en los diabéticos, adelgazar en los obesos o las personas con sobrepeso, y controlar la ingesta de grasas en la alimentación pueden ser pasos importantes en cuanto el avance del aneurisma.
• Medicación - Controlar factores como la hiperlipidemia (niveles altos de grasa en la sangre) o la presión sanguínea alta.
• Cirugía
  • Reparación abierta de aneurisma de aorta torácica
    El tipo de reparación quirúrgica de un aneurisma de aorta torácica dependerá de varios factores: la ubicación del aneurisma, el tipo de aneurisma y la tolerancia del paciente al procedimiento. En el caso de un aneurisma de aorta ascendente o de arco aórtico, se realiza una incisión grande a través del esternón (esternotomía mediana). Si un aneurisma de aorta ascendente implica daño a la válvula aórtica, ésta puede repararse o reemplazarse durante el procedimiento. En el caso de un aneurisma de aorta descendente, se realiza una incisión grande a través de un corte que se extiende desde la espalda, debajo del omóplato, alrededor de la caja torácica, justo debajo del pecho (toracotomía). Este procedimiento permite que el cirujano vea la aorta de manera directa para reparar el aneurisma.
  • Reparación endovascular del aneurisma (EVAR)
    La EVAR es un procedimiento que sólo requiere incisiones pequeñas en la ingle, junto con el uso de rayos X como guía y de elementos especialmente diseñados para reparar el aneurisma mediante la inserción de un tubo (llamado puente aortocoronario con la asociación de injerto y stent / stent-graft) dentro de la aorta. Actualmente, sólo los aneurismas de aorta torácica descendente se reparan mediante el procedimiento EVAR.

Los aneurismas asintomáticos sólo requieren de una intervención quirúrgica cuando alcanzan cierto tamaño o cuando se observa que aumentan de tamaño durante un período determinado. Los parámetros que se consideran al tomar decisiones quirúrgicas incluyen, entre otros:

• el tamaño del aneurisma mayor a 5,5 ó 6 centímetros (más de 2 pulgadas);
• el índice de crecimiento del aneurisma de 0,5 centímetros (un poco menos que 1/4 de pulgada) durante un período de 6 meses a 1 año;
• la presencia de trastornos genéticos o antecedentes familiares de aneurismas torácicos;
• la capacidad del paciente para tolerar el procedimiento quirúrgico.

En los casos de aneurismas sintomáticos se indica cirugía inmediata.

¿Qué es la disección aórtica?

La disección aórtica comienza con un desgarro en la capa interna de la pared aórtica, generalmente en la aorta torácica ascendente o descendente. La pared aórtica está compuesta por tres capas de tejido. Al producirse el desgarro en la capa más profunda de la pared aórtica, la sangre se canaliza hacia la pared de la aorta, y se separan las capas de los tejidos. Esto ejerce mucha presión en la pared aórtica con probabilidad de ruptura (estallido). La disección aórtica puede ser una emergencia que pone el peligro la vida. Insert illustration of aortic dissection (TBD)

¿Cuáles son las causas de la disección aórtica?

Las causas de la disección aórtica aún se están investigando. Sin embargo, existen diversos factores de riesgo asociados con la disección aórtica; entre ellos:

• hipertensión (presión sanguínea alta)
• trastornos del tejido conectivo, tales como la enfermedad de Marfan, el síndrome de Ehnler-Danlos y el síndrome de Turner
• enfermedad cística de la capa media (enfermedad degenerativa de la pared aórtica)
• aortitis (inflamación de la aorta)
• aterosclerosis
• aneurisma torácico existente
• válvula aórtica bicúspide (presencia de dos valvas o aletas solamente en la válvula aórtica en lugar de las tres valvas normales)
• traumatismo
• coartación de la aorta (estrechamiento de la aorta)
• hipervolemia (exceso de líquido o volumen en la circulación)
• enfermedad renal poliquística (trastorno genético caracterizado por el crecimiento de numerosos quistes llenos de líquido en los riñones)

¿Cuáles son los síntomas de la disección aórtica?

El síntoma más frecuente de la disección aórtica grave es un dolor agudo y constante, a veces percibido como "rasgadura" o "desgarro", localizado en el pecho o en la región superior de la espalda. El dolor puede ser "migratorio", que se desplaza de un sitio hacia otro, según la dirección y la gravedad de la disección.

¿Cómo se diagnostica la disección aórtica?

Además del examen físico y la historia clínica completa, los procedimientos para diagnosticar un aneurisma pueden incluir uno o más de los siguientes:

• Tomografía computarizada (también llamada escaneo CT o CAT) - procedimiento de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Este procedimiento muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. La tomografía computarizada muestra más detalles que los rayos X comunes.
• Ecocardiografía transesofágica (TEE) - procedimiento de diagnóstico que utiliza la ecocardiografía para evaluar las estructuras y el funcionamiento del corazón. La ecocardiografía transesofágica consiste en la inserción de una sonda con un transductor a través del esófago. Al introducir el transductor en el esófago, la TEE brinda una imagen más clara del corazón ya que las ondas sonoras no tienen que atravesar la piel, los músculos ni los huesos.

El médico determinará el examen más adecuado. Ante la confirmación del diagnóstico de disección aórtica debe realizarse una intervención inmediata, por ejemplo, cirugía.

Anatomia del Miembro superior

Es el segmento proximal del miembro superior. Se extiende desde la base del cuello hasta el borde inferior del pectoral mayor.
Se divide en tres regiones:

• Anterior o axilar
• Media o deltoidea
• Posterior o escapular

Cintura escapular:
El esqueleto del hombro o cintura escapular está formado por dos huesos pares:
la escápula u omóplato y la clavícula.
Escápula u omóplato:
Es el hueso plano de la cintura escapular. Se ubica en la región posterior del hombro, amoldándose, por delante, a la cara externa de los arcos costales 2do. a 7mo.
Se diferencian:
Dos caras: anterior y posterior
Tres bordes: espinal (interno), cervical (superior) y axilar (externo)
Tres ángulos: superior, externo e interno
Caras:
Cara Anterior: Es cóncava, para amoldarse al a convexidad de los arcos costales, formando una depresión más o menos lisa llamada fosa subescapular, en la que va a insertarse el músculo subescapular.
Cara Posterior: Convexa, está dividida en dos depresiones o fosas por la espina de la escápula, que se extiende desde el borde interno de la misma, en el que finaliza formando una apófisis llamada acromion, palpable.
Fosa supraespinosa: Está ubicada por encima de la espina de la escápula. Presta inserción al músculo supraespinoso.
Fosa infraespinosa: Es más amplia que la anterior, en la cual se insertan tres músculos: los redondos mayor y menor, y el músculo infraespinoso.

Bordes:

Son tres, a saber:
Borde Superior O Cervical: Redondeado, se encuentra interrumpido por una escotadura bien profunda llamada escotadura coracoidea, por la que pasa el paquete vasculonervioso supraescapular.
Borde Externo O Axilar: Delgado y redondeado, se extiende desde el ángulo inferior de la escápula hasta la carila subglenoidea, accidente en el que se inserta la porción larga del tríceps braquial. En el borde axilar, se insertan los músculos redondos mayor y menor, con sus aponeurosis.
Borde Interno O Espinal: Es el más ancho de los tres, y separado de la columna vertebral por unos 3 a 4 cm. Este borde está formado por dos labios. En el labio anterior, se inserta el músculo serrato mayor. En el labio posterior, los músculos supraespinoso e infraespinoso. Entre ambos labios, el músculo serrato.
Ángulos:
Superior: Es redondeado, y se inserta distalmente el músculo angular del omóplato o elevador de la escápula.
Inferior: Es el más delgado y agudo. Se inserta el músculo redondo mayor.
Externo: Se ve una superficie cóncava llamada cavidad glenoidea de la escápula, que va a articularse con la cabeza humeral.
La cavidad glenoidea está limitada hacia fuera por un reborde redondeado, del que nace el cuello de la cavidad glenoidea. Por arriba de la cavidad glenoidea, se encuentra la carilla supraglenoidea, para la inserción proximal de la porción larga del bíceps.
Clavícula:
Es el hueso largo de la cintura escapular. Tiene una forma de ´S´ itálica y se articula, por dentro, con el mango del esternón, y por fuera, con en acromion de la escápula. Así se forma un puente óseo que une la escápula con el esqueleto del tronco.
Se diferencian: dos caras, dos bordes y dos extremos.
Cara Superior: Es plana, rugosa y superficial. En esta cara se insertan tres músculos: el esternocleidomastoideo y los músculos deltoides y trapecio.
Cara Inferior: Tiene al agujero nutricio de la clavícula. En ella se inserta el músculo subclavio. Forma parte del vértice de la axila.
Extremos: ambos extremos de la clavícula son articulares.
Externo o acromial: Es plano, formando una carilla articular con la cual la clavícula se articula con el acromion del omóplato.
Interno O Esternal: Es ligeramente redondeado y tiene una carilla articular con la cual la clavícula se articula con el mango del esternón y el primer cartílago costal.
Bordes:
Anterior: Es cóncavo en su extremo externo y convexo en su extremo interno. En él se insertan dos músculos: el deltoides y el pectoral mayor.
Posterior: Es convexo en su extremo externo y cóncavo por dentro. En él se insrtan otros dos músculos: el trapecio y el esternocleidomastoideo.
2. Articulaciones del hombro:
El hombro es un complejo articular cuya pieza ósea central es el omóplato o escápula, quien gracias a los movimientos de ascenso y descenso de su ángulo externo, o movimientos de báscula le permite tener al miembro superior una gran amplitud de desplazamiento.
Las articulaciones del hombro de pueden dividir en dos grupos:

• Articulaciones que unen los huesos de la cintura escapular entre sí.
• Articulación escápulohumeral.

En el primer grupo, tenemos las siguientes articulaciones:

• Articulación acromioclavicular.
• Articulación esternocostoclavicular.
• Articulación escapulotorácica.

Articulación Acromioclavicular: Es una pequeña pero importante artrodia, cuyas superficies articulares son:

• El extremo externo o acromial de la clavícula, que tiene una pequeña carilla plana y rectangular que mira hacia fuera y abajo.
• El acromion, en cuyo borde interno se encuentra otra carilla plana orientada hacia adentro y arriba.

Ambas superficies articulares están revestidas por un delgado cartílago hialino y tienen interpuesto un pequeño cartílago interarticular.
Mantienen su contacto por medio de una delgada cápsula articular adherida a los bordes de ambas superficies y dos pequeños ligamentos periféricos: el ligamento acromioclavicular superior y el ligamento acromioclavicular inferior.
Como todas las artrodias, los únicos movimientos que realiza esta articulación son de deslizamiento. Estos movimientos permiten al omóplato desplazarse sobre la pared costal y así subir o bajar la cavidad glenoidea con lo cual elevamos o descendemos el hombro.
Ariculación Esternocostoclavicular: Es un doble encaje recíproco, que une el extremo interno de la clavícula al tronco, siendo uno de los ejes de movimiento de la cintura escapular.
Sus superficies articulares son:
Por fuera: el extremo interno de la clavícula, con dos pequeñas carillas, que forman un ángulo saliente, separadas por un borde redondeado.
Por dentro: existen dos carillas que forman un ángulo entrante, una ubicada en el ángulo súperoexterno del manubrio esternal y la otra en el primer cartílago intercostal.
Todas las superficies articulares están recubiertas por una delgada capa de cartílago hialino, y entre ambas se encuentra un cartílago interarticular.
Ambas superficies articulares son mantenidas en su posición por medio de una cápsula articular, adherida firmemente a los bordes y reforzada por cuatro ligamentos pasivos, los que, según su posición se llaman:

• Ligamento anterior: Va desde el borde anterior de la clavícula al esternón y al primer cartílago costal.
• Ligamento posterior: Va desde el borde posterior de la clavícula al manubrio esternal.
• Ligamento inferior: Se extiende desde la cara inferior de la clavícula hasta el primer cartílago costal.
• Ligamento superior: Formado por dos grupos de fibras. Las cortas unen la cara superior de la clavícula al manubrio del esternón. Las largas unen el extremo interno de las clavículas izquierda y derecha formando el ligamento interclavicular.

La clavícula se encuentra unida a la apófisis coracoides de la escápula por dos ligamentos:
El ligamento coracoclavicular anteroexterno o trapezoide y el ligamento coracoclavicular posterointerno o conoide.
El ligamento trapezoide va desde la apófisis coracoides a la cara inferior de la clavícula y el ligamento conoideo va desde la apófisis coracoides al borde posterior de la clavícula. Entre ambos ligamentos queda formado un espacio ocupado por tejido adiposo.
El omóplato o escápula tiene dos pequeños ligamentos que unen diferentes partes de la misma:

• El ligamento coracoideo, que cierra por arriba a la escotadura coracoidea, tranformándola en el orificio coracoideo, cuyo contenido es el nervio y la vena supraescapular. La arteria supraescapular pasa por fuera, separada del nervio y de la vena, quienes a veces están separados por el ligamento coracoideo accesorio.
• El ligamento acromiocoracoideo, que, oculto por el músculo deltoides, se extiende desde el acromion a la apófisis coracoides formando así una cubierta o techo osteofibroso llamada bóveda acromiocoracoidea, que cubre a la articulación escapulohumeral y de la que está separada por una importante bolsa sinovial: la bolsa subacromial.

Articulación Escápulotoracica: Pertenece al grupo de las sisarcosis, que son aquellas articulaciones cuyas superficies articulares están formadas por músculos.
Superficies articulares: Por el lado de la escápula, el músculo subescapular, y por parte de la pared torácica, el músculo serrato mayor.
Este músculo delimita dos espacios: el espacio toracoserrático (limitado por fuera y por detrás por el músculo serrato mayor y por dentro por la pared torácica) y el espacio serratoescapular (limitado por fuera y por detrás por el músculo subescapular, y por el músculo serrato mayor por delante y por dentro). Estos espacios son esenciales para permitir los movimientos de la cintura escapular, ya que gracias a ellos el omóplato se puede mover sobre la pared torácica.
Articulación Escápulohumeral: Es una enartrosis que une el brazo al hombro.
Las superficies articulares son:

• Por parte del húmero, la cabeza humeral, la que forma parte de la epífisis superior del húmero. Es una superficie convexa, lisa, con forma de esfera incompleta. En el esqueleto articulado, se encuantra dirigida hacia arriba, adentro y atrás, y está separada del troquín y del troquíter por el cuello anatómico del húmero. se encuentra protegida por una capa de cartílago hialino blanquecino.
• Por parte de la escápula, la cavidad glenoidea, ubicada en el ángulo externo de la misma. Es cóncava y ovalada, con su diámetro mayor vertical. Debido a que sus dimensiones son menores que la cabeza humeral, un fibrocartílago llamado rodete glenoideo, la amplía.

Este rodete glenoideo se adhiere firmemente al reborde de la cavidad glenoidea, convirtiendo la escotadura glenoidea en un pequeño orificio por el que se desliza una pequeña bolsa sinovial.
Medios de unión:
Cápsula articular: Envuelve a ambas superficies articulares insertándose en el omóplato y en el extremo superior del húmero.
A nivel del omóplato, se inserta en la cara externa del rodete glenoideo, en el tendón de la porción larga del tríceps y en la base de la apófisis coracoides.
A nivel del húmero, se inserta en los cuellos anatómico y quirúrgico, en el troquín y en el troquíter.
Ligamentos periféricos: de acuerdo a las funciones que desempeñan en el refuerzo de la cápsula articular, se diferencian en:
Ligamentos periféricos activos: Representados por los tendones de algunos de los músculos que van desde el omóplato al húmero: supraespinoso, infraespinoso, subescapular, redondo menor. Los tendones distales de estos músculos, en su camino hacia sus respectivas inserciones, se adhieren a la cápsula articular y juntamente con ésta son los principales medios de sustentación de la articulación.
Ligamentos periféricos pasivos: Se desprenden de la cápsula articular, y son difíciles de identificar en los preparados. Se distinguen:

• Ligamento córacohumeral: refuerza la parte superior de la cápsula articular, extendiéndose desde la apófisis coracoides hasta el troquíter.
• Ligamento córacoglenoideo: fascículo profundo del ligamento córacohumeral, nace en el borde de la apófisis coracoides y se extiende hasta el rodete glenoideo.
• Ligamento glenohumeral superior: va desde la parte superior del rodete glenoideo hasta la porción del cuello anatómico ubicada por encima del troquín.
• Ligamento glenohumeral medio: va desde la parte media del rodete glenoideo hasta la base del troquín.
• Ligamento glenohumeral inferior: va desde la parte inferior del rodete hasta el cuello quirúrgico del húmero, en la base del troquín.

Los ligamentos glenohumerales delimitan en la cara anterior de la articulación dos orificios o forámenes, que son: Forámen oval de Rouviere, delimitado por los ligamentos glenohumeral inferior y medio, y el Forámen oval de Weitbrecht, entre los ligamentos glenohumeral medio y superior, por donde transcurre el tendón del músculo subescapular.
3. Relaciones de la articulación escápulohumeral
Esta articulación se encuentra cubierta por el músculo deltoides, y se relaciona:

• Por arriba: se encuentra separada del músculo deltoides por la bóveda acromiocoracoidea, por el músculo supraespinoso y por las bolsas sinoviales subcoracoidea y subacromial.
• Por debajo: el nervio circunflejo y la arteria circunfleja posterior rodean a la articulación. En la carilla subglenoidea se inserta la porción larga del tríceps.
• Por detrás: la articulación se encuentra cubierta por los músculos deltoides, infraespinoso y redondo menor.
• Por delante: se pone en contacto con el músculo subescapular y la bolsa subescapular.
• Por dentro: con la porción corta del bíceps y con el músculo córacobraquial, que la separan del paquete vásculonervioso axilar.

Movimientos:
Los movimientos que lleva a cabo la articulación escápulohumeral son:
ADUCCIÓN, ABDUCCIÓN, FLEXIÓN, EXTENSIÓN, ROTACIÓN y CIRCUNDICCIÓN, como suma de todos los anteriores.
ADUCCIÓN: (Aproximación del húmero al tronco) participan los músculos pectoral mayor y dorsal ancho, quienes al contraerse hacen que la cabeza humeral recorra de abajo a arriba la cavidad glenoidea y, al mismo tiempo, la epífisis inferior del húmero es aproximada al tronco.
ABDUCCIÓN: (Separación del húmero del tronco) es realizada por los músculos deltoides y supraespinoso, quienes al contraerse desplazan a la cabeza humeral y su extremo inferior en sentido opuesto a la aducción.
FLEXIÓN: (Elevación del extremo inferior del húmero) es llevada a cabo por los músculos córacobraquial y bíceps, quienes al tomar como punto fijo sus inserciones proximales, desplazan hacia arriba y atrás el extremo inferior del húmero, experimentando, al mismo tiempo, la cabeza humeral un movimiento de descenso en la cavidad glenoidea.
EXTENSIÓN: (el extremo inferior del húmero es llevado hacia abajo y atrás) es producida por los músculos redondo mayor y dorsal ancho. Al contraerse, imprimen al húmero movimientos opuestos a la flexión.
Rotación Interna: (La cabeza humeral recorre la cavidad glenoidea de adelante hacia atrás) es realizada por los músculos subescapular, redondo menor y por las fibras anteriores del deltoides, al tomar como punto fijo sus inserciones proximales.
Rotación Externa: (La cabeza humeral recorre la cavidad glenoidea de atrás hacia delante) es realizada por los músculos infraespinoso, supraespinoso, redondo menor y por las fibras posteriores del deltoides cuando toman como punto fijo sus inserciones proximales.
4. Músculos de la cintura escapular:
Son los músculos que participan en los movimientos de la articulación escápulohumeral. Se pueden agrupar así:

• Grupo Anterior: Formado por los músculos:
• • Pectoral mayor.
  • Pectoral menor.
  • Subclavio.
• Grupo Posterior: Lo constituyen dos planos musculares:

Plano superficial:

• Trapecio.
• Dorsal ancho.
• Romboides.
• Angular del omóplato.

Plano profundo:

• • Supraespinoso.
  • Infraespinoso.
  • Redondo menor
  • Redondo mayor.
• Grupo interno:
• • Serrato mayor.
• Grupo externo:
• • Deltoides.

5. Grupo anterior:

• Pectoral mayor.
• Pectoral menor.
• Subclavio.

Pectoral mayor:
Es el músculo más superficial de este grupo. De la piel lo separan su aponeurosis y el tejido mamario. Forma parte, junto con el músculo pectoral menor, de la región axilar.

• Inserciones:
• • Proximales: En su origen, el músculo pectoral mayor tiene una amplia superficie de inserción, que nos permite diferenciar tres grupos de fascículos:
  • • Fascículos claviculares: se insertan en la mitad interna del borde anterior de la clavícula.
    • Fascículos esternales: se insertan en el cuerpo del esternón.
    • Fascículos condroesternales: se fijan en los cartílagos costales 1ro. al 7mo.
  • Distal: Los tres fascículos convergen hacia el húmero, para terminar en un tendón único que se inserta en el borde externo de la corredera bicipital (entre el troquín y el troquíter).
• Inervación: Está dada por los nervios del pectoral mayor y del pectoral menor, que son ramos colaterales anteriores del plexo braquial.
• Acciones: Si el músculo pectoral mayor toma como punto fijo sus inserciones proximales, va a actuar sobre la articulación escápulohumeral, descendiendo el brazo para llevarlo a la aducción. Complementariamente, provoca la rotación interna de la cabeza humeral. Si el pectoral mayor toma como punto fijo su inserción humeral, actúa sobre la pared torácica reforzando la acción inspiratoria del músculo diafragma. Secundariamente eleva el tronco.

Consideraciones finales: El pectoral mayor forma parte de la pared anterior de la región axilar, junto al pectoral menor, a quien cubre. Está cubierto por su aponeurosis, sobre la cual descansa la del tejido mamario. El espacio deltopectoral queda delimitado entre los fascículos claviculares del pectoral mayor y el deltoides, por donde pasa la vena cefálica, por debajo de la cual transcurre la arteria acromioclavicular.
Pectoral menor:
Es un músculo aplanado. se encuentra cubierto por el pectoral mayor, ocultando ambos al paquete vásculonervioso de la axila.

• Inserciones:

Proximal: Es menos extensa que la del pectoral mayor, comprendiendo el arco anterior de la 3ra, 4ta. y 5ta. costillas.
Distal: Siguiendo una dirección perpendicular a los fascículos del pectoral mayor, las fibras del pectoral menor se dirigen hacia arriba y afuera para insertarse en el borde interno de la apófisis coracoides del omóplato.

• Inervación: Nervio del pectoral menor, rama colateral anterior del plexo braquial.
• Acciones: Tomando como punto fijo sus inserciones proximales, el músculo pectoral menor es depresor del hombro. Tomando como punto fijo su inserción coracoidea, es un músculo accesorio del diafragma, ayudando a la inspiración.

Subclavio:
Es el músculo más pequeño y profundo de esta región. Se encuentra cubierto por los dos músculos pectorales y por la aponeurosis clavipectoral. El músculo subclavio contribuye a formar el vértice de la axila, por lo que está en relación con los vasos axilares y los troncos secundarios del plexo braquial.

• Inserciones:

Proximal: En la cara inferior de la clavícula.
Distal: En la 1er. costilla y cartílago costal.

• Inervación: Nervio del subclavio, rama colateral anterior del plexo braquial.
• Acciones: Si el punto fijo es la 1er. costilla, desciende la clavícula y el hombro. Si en cambio, el punto fijo es la clavícula, el subclavio es un músculo inspirador accesorio.

6. Grupo posterior
Esta reguión se encuentra formada por dos planos musculares, uno superficial, que representa a los músculos de la región lumbo-dorso-cervical y el otro profundo que forma los músculos de la región escapular.
Plano superficial
Trapecio:
Es el músculo más superficial del grupo posterior, tiene numerosas inserciones proximales y distales.

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • Línea curva occipital superior.
    • Protuberancia occipital externa.
    • Ligamento cervical posterior.
    • Apófisis espinosas desde C7 hasta D10.

• • Distales:
  • • 1/3 externo del borde posterior de la clavícula.
    • Cara superior de la clavícula.
    • Acromion.
    • Espina de la escápula.
• Inervación: Tiene doble inervación, dada por la rama externa del nervio espinal (XI par craneal) y por el nervio del trapecio que viene del plexo cervical.

• Acciones: Son numerosas, debido a las diferentes direcciones de sus fibras.

Tomando como punto fijo sus inserciones proximales, los fascículos superiores son elevadores y rotadores internos del hombro. Los fascículos medios son solamente rotadores internos del hombro y los fascículos inferiores son únicamente elevadores del hombro, al descender el extremo interno de la espina del omóplato.
Tomando como punto fijo las inserciones distales, los fascículos superiores causan la inclinación homolateral de la cabeza.
Dorsal ancho:

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • Apófisis espinosas desde C6 a L5.
    • Cresta Sacra.
    • Parte posterior de la cresta ilíaca.
    • Cara externa de la 8va. a 12da. costillas.
  • Distal:
  • • En el fondo de la corredera bicipital.
• Inervación: Nervio del dorsal ancho, rama posterior del plexo braquial.
• Acciones: Tomando como punto fijo sus inserciones proximales, el dorsal ancho actúa sobre el hombro, variando sus acciones según el miembro superior se encuentre o no en abducción.
• • Si el brazo se encuentra en abducción, la contracción del dorsal ancho lo lleva a la aducción, rotando además ligeramente el hombro hacia adentro.
  • Si en cambio, el brazo parte de la aducción, las fibras más inferiores del dorsal ancho bajan el hombro.

Tomando como punto fijo la inserción humeral, el músculo dorsal ancho interviene en la acción de trepar y es auxiliar del diafragma.
Romboides:
Es un músculo pequeño y delgado, ubicado inmediatamente por debajo de los músculos anteriores y por encima de las primeras costillas y sus respectivos músculos intercostales.

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • apófisis espinosas desde c7 a d4.
  • distal:
  • • en el borde espinal del omóplato, a partir de su espina hasta su ángulo inferior.

• Inervación: Aportada por el nervio del romboides (plexo braquial)
• Acciones:

Tomando como punto fijo su inserción en la columna vertebral, aproxima el ángulo inferior de la escápula a la columna provocando el descenso del hombro al bajar el ángulo externo del omóplato.
Angular del omóplato:
El músculo angular del omóplato se ubica en la parte posterior del cuello.

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • Apófisis transversa de C1 (atlas)
    • Apófisis transversas desde C2 a C5.
  • Distal:
  • • Ángulo superior de la escápula.
• Inervación: dada por el nervio del angular del omóplato (plexo braquial)
• Acciones:
• • Si toma como punto fijo las inserciones vertebrales, el músculo angular aproxima el ángulo superior del omóplato a la columna vertebral provocando el descenso del ángulo externo del omóplato y con esto, el hombro.
  • Si toma como punto fijo la inserción escapular, inclina la columna cervical hacia el lado homolateral.

7. Plano profundo
Supraespinoso:
Es un músculo triangular y grueso, cubierto por dos músculos más superficiales: el trapecio y el deltoides.

• Inserciones:
• • Proximal:
  • • En la fosa supraespinosa.
  • Distal:
  • • En la carilla superior del troquíter.
• Inervación: aportada por el nervio supraespinoso (plexo braquial).
• Acciones:
• • Al tomar como punto fijo la inserción escapular, el músculo supraespinoso es elevador y rotador interno del hombro.

Infraespinoso:
Es un músculo triangular, cubierto por los músculos trapecio y deltoides.

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • En la fosa infraespinosa.
    • En la aponeurosis infraespinosa.
  • Distal:
  • • En la carilla media del troquíter.
• Inervación: aportada por el nervio supraescapular (plexo braquial).
• Acciones:
• • Al tomar como punto fijo la inserción escapular, el músculo supraespinoso provoca la rotación externa del hombro y actúa como ligamento activo de la articulación escápulohumeral.

Redondo menor:
Es un músculo grueso y redondeado que recorre el borde inferior del músculo infraespinoso. Forma parte del triángulo de los redondos.

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • En el borde externo de la escápula y en los tabiques fibrosos que lo separan de los músculos infraespinoso y redondo mayor.
  • Distal:
  • • En la faceta inferior del troquíter.
• Inervación: aportada por el nervio circunflejo (plexo braquial).
• Acciones:
• • Al tomar como punto fijo la inserción escapular, el músculo redondo menor provoca la rotación externa del hombro y actúa como ligamento de refuerzo activo de la articulación escápulohumeral.

Redondo mayor:
Es un músculo redondeado, más grueso que el redondo menor junto con el cual forma parte del triángulo de los redondos.

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • En el borde externo de la escápula y en los tabiques fibrosos que lo separan de los músculos infraespinoso y redondo menor.
  • Distal:
  • • En la labio interno de la corredera bicipital.
• Inervación: Aportada por el nervio del redondo mayor (plexo braquial).

• Acciones:
• • Al tomar como punto fijo la inserción escapular, el músculo redondo mayor es aductor del brazo al que además le imprime un ligero movimiento hacia atrás.
  • Si el punto fijo es el húmero, el músculo redondo mayor eleva el ángulo inferior de la escápula, subiendo al mismo tiempo el hombro.

Subescapular:
Es un músculo grueso y triangular, sobre el que descansa el paquete vasculonervioso axilar del que está separado por un denso tejido adiposo y por su aponeurosis.

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • En los bordes espinal y axilar de la escápula.
    • En la fosa subescapular.
  • Distal:
  • • En el troquín.
• Inervación: aportada por el nervio subescapular (plexo braquial).
• Acciones:
• • Al tomar como punto fijo a la inserción escapular, el músculo subescapular es aductor y rotador interno del brazo. Además actúa como ligamento activo de la articulación escápulohumeral.

8. Región interna
Serrato mayor:
Es un músculo ancho, ubicado en la cara anterolateral del tórax, por debajo de ambos músculos pectorales y en estrecho contacto con el paquete vasculonervioso axilar.

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • En los bordes espinal de la escápula. Desde aquí sus fibras se abren formando un abanico, diferenciándose tres fascículos: superior, medio e inferior, los que terminan insertándose en:
  • Distal:
  • • En la cara externa de la 1ra. a 9na. costillas.
• Inervación: Aportada por el nervio del serrato mayor (plexo braquial).
• Acciones:
• • Al tomar como punto fijo a la inserción escapular, el músculo serrato mayor actúa como un músculo inspirador accesorio al elevar las primeras nueve costillas.
  • Si el punto fijo son las costillas, el serrato mayor desplaza el omóplato hacia adelante fijándolo contra la pared costal y al mismo tiempo es elevador del hombro.

9. Región externa
Deltoides:
Es un músculo voluminoso, que rodea a modo de un casquete a la articulación escápulohumeral, dándole al hombro su forma redondeada.

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • En la parte externa del borde anterior de la clavícula (fibras claviculares).
    • En el acromion (fibras acromiales).
    • En el borde posterior de la espina del omóplato (fibras escapulares).
  • Distales:
  • • Estos tres grupos de fascículos se reúnen en un único tendón distal que va a insertarse en la tuberosidad deltoidea en la parte media de la cara lateral del húmero (V deltoidea).
• Inervación: Aportada por el nervio circunflejo (plexo braquial).
• Acciones:
• • Al tomar como punto fijo sus inserciones proximales, las fibras del deltoides provocan:
  • • La flexión y rotación interna de la cabeza humeral (fibras claviculares).
    • La abducción del brazo (fibras acromiales).
    • La rotación externa y extensión de la cabeza humeral (fibras escapulares).

10. Triángulos de los redondos
Los músculos redondo menor y redondo mayor delimitan entre sí un espacio triangular llamado Triángulo De Los Redondos, cuyos límites son:

• Límite Superior: El borde inferior del músculo redondo menor.
• Límite Inferior: El borde superior del músculo redondo mayor.
• Base: El húmero.

El triángulo de los redondos es atravesado por la porción larga del tríceps, la que lo divide en dos partes desiguales:

• En un cuadrilátero externo llamado cuadrilátero húmerotricipital o de Velpeau.
• Un triángulo interno, llamado escápulotricipital.

Entre la porción larga del tríceps y el húmero, queda formado un triángulo menor, llamado TRIÁNGULO Húmerotricipital.
Descripciones:
El cuadrilátero externo llamado cuadrilátero húmerotricipital o de Velpeau, tiene sus límites en:

• Límite superior: el borde inferior del músculo redondo menor.
• Límite inferior: el borde superior del músculo redondo mayor.
• Límite interno: la porción larga del tríceps.
• Límite externo: el húmero.

Contenido: Por el cuadrilátero húmerotricipital transcurren el nervio circunflejo y la arteria circunfleja posterior.
El triángulo interno llamado triángulo escápulotricipital, tiene sus límites en:

• Límite superior: el borde inferior del músculo redondo menor.
• Límite inferior: el borde superior del músculo redondo mayor.
• Límite interno: el borde axilar del omóplato.
• Límite externo: la porción larga del tríceps.

Contenido: Por el triángulo escápulotricipital transcurre la arteria escapular inferior.
El triángulo Húmerotricipital queda limitado por:

• Límite superior: el borde inferior del músculo redondo mayor.
• Límite interno: la porción larga del tríceps.
• Límite externo: el húmero.

Contenido: Por el triángulo húmerotricipital transcurre la arteria humeral profunda y el nervio radial.

11. Brazo
Es el segundo segmento del miembro superior, extendiéndose desde el borde inferior del pectoral mayor hasta la línea flexora del codo.
Humero:
Es el hueso largo del brazo. Lo forman, como a todo hueso largo, dos extremos o epífisis y un cuerpo o diáfisis.
Epífisis superior:
Lo forman tres accidentes óseos, uno articular: la cabeza humeral, y dos no articulares: el troquín y el troquíter, en los que se insertan varios músculos de la cintura escapular.

• Cabeza Humeral: Es la superficie articular por medio de la cual el húmero se articula con la cavidad glenoidea de la escápula.
• Troquíter: Es una saliencia no articular, ubicada externamente al troquín. El troquíter posee tres carillas, donde se insertan los siguientes músculos:
• • Carilla superior: el músculo supraespinoso.
  • Carilla media: el músculo infraespinoso.
  • Carilla inferior: El músculo redondo menor.
• Troquín: Es más pequeña que el troquíter, del cual está separado por un canal llamado corredera bicipital. En el troquín se inserta distalmente el músculo subescapular.

La corredera bicipital es una pequeña depresión alargada en forma de canal, ocupada por el tendón de la porción larga del bíceps envuelto en su vaina sinovial, luego que éste emerge de la cavidad de la articulación escápulohumeral, y una rama de la arteria circunfleja humeral anterior.
En la corredera bicipital se insertan los siguientes músculos:

• Borde externo: el músculo pectoral mayor.
• Borde interno: el músculo redondo mayor.
• Entre ambos bordes: el músculo dorsal ancho.

Cuerpo o diáfisis:
La diáfisis humeral es una pirámide triangular formada por tres caras y tres bordes, separada de la epífisis superior por una línea imaginaria llamada cuello quirúrgico del húmero. El cuerpo del hueso se encuentra ligeramente rotado sobre su eje vertical formándose así un canal poco marcado denominado canal de torsión del húmero. Por éste transcurre el nervio radial y la arteria humeral profunda.

• Caras:
• • Cara Posterior: Es recorrida por el canal de torsión, quien la divide en dos porciones:
  • • Una superior, por la que se inserta el vasto externo del tríceps.
    • Una inferior, para la inserción del vasto interno del tríceps.
  • Cara Externa: Es lisa en toda su extensión salvo a nivel de su extremo superior en el que podemos ver una impresión más o menos marcada llamada tuberosidad deltoidea o V deltoidea, la cual está formada por dos labios: uno superior, en la que se inserta el músculo deltoides; y otro inferior para la inserción del músculo braquial anterior.
  • Cara interna: Es lisa como la cara anterior. En ella se ubica el agujero nutricio del húmero. En esta cara se insertan dos músculos: el braquial anterior, cerca de su extremo inferior, y el coracobraquial en su extremo superior.
• Bordes: Separan las caras, y, según su orientación se llaman anterior, externo e interno.

Epifisis Inferior: Es más compleja que la epífisis superior. Está formada por dos tipos de accidentes óseos: las superficies articulares y las eminencias articulares.

• Superficies Articulares: Son dos: la tróclea humeral y el cóndilo o pequeña cabeza del húmero.
• • Tróclea humeral: Se articula con la cavidad sigmoidea mayor del cúbito.
  • Cóndilo: Se articula con una superficie cóncava formada por la cúpula radial, llamada fosita articular de la cabeza del radio.

Por arriba de la tróclea se ven dos fosas:

• Una en la cara posterior, llamada fosa olecraniana, en la que se va a alojar el olécranon cuando el antebrazo se extiende sobre el brazo.
• Una en la cara anterior, llamada fosa coronoidea, porque en ella se va a ubicar la apófisis coronoides cuando el antebrazo se flexiona sobre el brazo.
• En la cara anterior del extremo inferior y por arriba del cóndilo se ubica una depresión más pequeña que las anteriores llamada fosita supracondílea, ocupada por la cúpula radial cuando el antebrazo se flexiona sobre el brazo.
• Eminencias No Articulares: Son dos: la epitróclea y el epicóndilo. Ambas son la superficie de inserción de los músculos del antebrazo.
• Epitróclea: Es una eminencia triangular, ubicada por encima de la tróclea. En ella se insertan los músculos epitrocleares y el ligamento lateral interno de la articulación del codo.
• Los músculos epitrocleares son:
• Pronador redondo
• Palmar mayor
• Palmar menor
• Cubital anterior
• Flexor común superficial de los dedos

(Pro Pal Pal Cu Fle  )

• Epicóndilo: Es redondeado y se encuentra por encima del cóndilo humeral. En él se insertan el ligamento lateral externo de la articulación del codo y los músculos epicondíleos.
• • Los músculos epicondíleos son:
  • • Cubital anterior
    • Ancóneo
    • Segundo radial externo
    • Extensor común de los dedos
    • Supinador corto
    • Extensor propio del meñique.

 (CASESE)
13. Musculos del brazo
Los músculos que componen el brazo son cuatro, distribuidos en dos compartimientos: uno anterior y otro posterior.
Formado por tres músculos, que de superficial a profundo son: bíceps braquial, coracobraquial y braquial anterior.
Biceps Braquial
Es el músculo más superficial del compartimiento anterior. Formado por dos porciones: una porción corta y otra larga.
En su origen, ambas porciones del bíceps braquial están cubiertas por dos músculos: el deltoides y el pectoral mayor. En el resto de su trayecto, por su aponeurosis y el tejido celular subcutáneo. Aquí se localizan dos venas: la vena cefálica y la vena basílica.
El bíceps cubre al músculo braquial anterior y al nervio músculocutáneo, quien lo inerva. Próximo al borde interno del bíceps se ubican: la arteria humeral, sus venas satélites y el nervio mediano.

• Inserciones:
• • Proximales: Son diferentes para cada porción.
  • • Porción larga: Se inserta en la carilla supraglenoidea de la escápula por medio de un fuerte y largo tendón que se introduce en la cavidad de la articulación escápulohumeral, pasando al salir de ella por la corredera bicipital. Es la más externa de las dos porciones.
    • Porción corta: Se inserta por dentro de la porción larga en la apófisis coracoides por medio de un tendón común con el músculo coracobraquial.
  • Distal: Las dos porciones musculares distalmente finalizan en un tendón común por medio del cual el bíceps braquial se inserta en la cara posterior de la tuberosidad bicipital del radio.

Del borde interno del tendón distal nace una prolongación ancha tendinosa llamada expansión aponeurótica que se fusiona con la aponeurosis de los músculos epicondíleos mediales.

• Inervación: Los nervios del bíceps braquial nacen del nervio musculocutáneo (rama terminal del plexo braquial).
• Acciones:
• • El bíceps es flexor del antebrazo sobre el brazo. Cuando actúa sobre el antebrazo en pronación, lo sitúa primero en supinación y después lo flexiona.

Braquial anterior:
Es un músculo plano, ubicado por debajo del músculo bíceps y por fuera del músculo coracobraquial.

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • Labio inferior de la V deltoidea.
    • Caras interna y externa del húmero.
    • Tabiques intermusculares que separan el compartimiento anterior del posterior.
  • Distal:
  • • Apófisis coronoides del cúbito.
• Inervación: Aportada por el nervio músculocutáneo (rama terminal del plexo braquial).
• Acciones: Actúa junto con el bíceps provocando la flexión del antebrazo sobre el brazo.

Coracobraquial:
Es el músculo más interno del compartimiento anterior. Se ubica por dentro de la porción corta del bíceps y por debajo de los músculos pectoral mayor y deltoides.

• Inserciones:
• • Proximal:
  • • En la apófisis coracoides por medio de un tendón común con la porción corta del bíceps.
  • Distal:
  • • En la parte media de la cara interna del húmero.

• Inervación: Está dada por el nervio musculocutáneo (rama terminal del plexo braquial)
• Acciones:
• • Tomando como punto fijo la apófisis coracoides, es flexor y rotador de la articulación escápulohumeral.
  • Tomando como punto fijo el húmero, es depresor del hombro.

13. Triceps braquial
Es un músculo complejo, formado por tres porciones: vasto interno, vasto externo y porción larga, cada una de las cuales tiene inserciones proximales diferentes y una inserción distal común para las tres.

• Inserciones:
• • Proximales:
  • • Porción larga: Carilla subglenoidea del ángulo externo de la escápula y el rodete glenoideo adyacente.
    • Vasto Interno: Tabique intermuscular interno y en la cara posterior del húmero.
    • Vasto Externo: Tabique intermuscular externo y en la cara posterior del húmero por encima de su canal de torsión.
  • Distal:
  • • Las tres porciones terminan en un tendón común que se inserta en la cara posterior del olécranon.
• Inervación: Aportada por el nervio radial, rama terminal del plexo braquial.
• Acciones: Extiende el antebrazo sobre el brazo. Secundariamente, la porción larga es aductora del miembro superior.

14. Irrigación del miembro superior:

Cada uno de los segmentos del miembro superior tiene sus propias arterias. De la arteria subclavia, nace la arteria axilar, quien va a vascularizar a los músculos del hombro y de la pared anterolateral del tórax y la glándula mamaria. De la arteria axilar, nace la arteria humeral quien por medio de sus ramas vasculariza los músculos del brazo y finalmente se divide dando las arterias cubital y radial quienes irrigan los músculos y huesos del antebrazo y mano.
Arteria axilar:
Es la rama terminal y continuación directa de la arteria subclavia. Se extiende desde el vértice de la axila hasta el borde inferior del músculo pectoral mayor, donde se convierte en la arteria braquial, recorriendo así la región axilar en forma oblícua de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro, continuándose así con la arteria humeral.
En todo su trayecto, la arteria axilar está acompañada por la vena axilar y los ramos principales del plexo braquial.
Da origen a seis ramas colaterales:

• La arteria acromiotorácica, que se divide en dos ramas terminales:
• • Torácica superior o externa.
  • Acromial o interna.
• La arteria mamaria externa o torácica inferior.
• La arteria circunfleja anterior.
• La arteria circunfleja posterior.
• La arteria escapular inferior.

Mama: mamaria externa.
Es: escapular inferior.
Acrobata: acromiotorácica con sus dos ramas, acromial y torácica superior.
Dos Circos: dos circunflejas, anterior y posterior.
Como rama terminal, se continúa en la arteria humeral.
arteria humeral o braquial:
Como rama terminal de la arteria axilar, se extiende desde el borde inferior del pectoral mayor hasta el canal bicipital interno del codo, donde se divide en sus dos ramas terminales: la arteria radial y la arteria cubital.
Vasculariza originando varias colaterales pequeñas a los músculos del brazo, y se distinguen cinco ramas colaterales y dos terminales (arteria radial y arteria cubital)

• Ramas colaterales:
• • Rama deltoidea.
  • Arteria nutricia del húmero.
  • Arteria humeral profunda.
  • Arteria colateral cubital superior.
  • Arteria colateral cubital inferior.

Regla Mnemotécnica:Adelmo Se Nutre Profundamente Con Dos Cubitos
Adelmo: rama deltoidea.
Nutre: arteria nutricia del húmero.
Profundamente: arteria humeral profunda.
Dos cubitos: arterias colaterales cubitales superior e inferior.
Inervación del miembro superior:
Plexo braquial:
El plexo braquial se forma por la anastomosis de fibras nerviosas que provienen de los ramos anteriores de los nervios raquídeos correspondientes a los cuatro últimos segmentos cervicales (c4 a c8) y al primer segmento dorsal (d1 y d2).
(Para ver el cuadro faltante haga click en el menú superior "Bajar Trabajo")
- C5 se une a C6 constituyendo el tronco primario superior.

• C7 toma un trayecto descendente y forma el tronco primario medio.
• C8 se anastomosa a D1 constituyendo el tronco primario inferior.

Los troncos primarios así formados, transcurren por el hiato interescalénico anterior, en donde cada uno de los tres se divide en ramas, una anterior y una posterior, de las cuales van a originarse los tres troncos secundarios del plexo braquial.

• El tronco secundario anteroexterno se forma de la anastomosis de la rama anterior del tronco primario superior con la rama anterior del tronco primario medio. De este tronco secundario nacen la raíz externa del nervio mediano y el nervio musculocutáneo.

• El tronco secundario anterointerno o mediocubitocutáneo, formado únicamente por la rama anterior del tronco primario inferior. De este tronco secundario nace el nervio cubital, el nervio braquial cutáneo interno, el nervio accesorio del braquial cutáneo interno y la raíz interna del nervio mediano.
• El tronco secundario posterior o radiocircunflejo se forma por la unión de las tres ramas posteriores de los troncos primarios. De este tronco van a surgir dos nervios: el nervio radial y el nervio circunflejo.

Ramos Colaterales: Inervan los músculos de la cintura escapular. Se dividen en dos grupos de acuerdo a su dirección:

• Anteriores:
• • Nervio del subclavio.
  • Nervio del pectoral mayor.
  • Nervio del pectoral menor.
• Posteriores:
• • Nervio del serrato mayor.
  • Nervio del redondo mayor.
  • Nervio del romboides.
  • Nervio del dorsal ancho.
  • Nervio inferior del subescapular.
  • Nervio subescapular superior.
  • Nervio del angular del omóplato.
  • Nervio supraescapular.

Ramos Terminales: Nacen en la axila, a partir de los troncos secundarios.

• Nervio radial y nervio circunflejo , del tronco secundario posterior.
• Nervio musculocutáneo, del tronco secundario anteroexterno.
• Nervio mediano, que nace de dos raíces: una externa (tronco secundario anteroexterno) y una interna (tronco secundario anterointerno).
• Nervio cubital, del tronco secundario anterointerno.
• Nervio braquial cutáneo interno, del tronco secundario anterointerno.
• Nervio accesorio del braquial cutáneo interno, del tronco secundario anterointerno.

Resumiendo:
Tronco secundario posterior: Nervios radial y circunflejo.
Tronco secundario anteroexterno: Nervio musculocutáneo y raíz externa del nervio mediano.
Tronco secundario anterointerno: Raíz interna del nervio mediano, nervios cubital, braquial cutáneo interno y accesorio del braquial cutáneo interno.

15. Linfáticos axilares
Este sistema linfático está formado por los ganglios y vasos aferentes y eferentes que recojen y derivan la linfa del miembro superior, de las paredes toracoabdominales.
Existen seis grupos ganglionares, que son los siguientes:
Grupo Braquial:
Ubicado sobre la cara interna de la vena axilar.
Aferencias: Recibe la linfa superficial y profunda del miembro superior.
Eferencias: Drena a los grupos central, subclavio y supraclavicular.
Grupo Mamario Externo:
Se encuentra alrededor de la arteria mamaria externa, quedando en forma escalonada, se forman dos grupos: uno superior y otro inferior.
Aferencias: Recoje la linfa de la región externa de la mama y de la región externa superior del tórax.
Eferencias: Drena a los grupos central y subclavio.
Grupo subescapular o escapular inferior:
Se encuentra ubicado sobre los vasos subescapulares inferiores y el músculo subescapular.
Aferencias: Recibe la linfa de la base de la axila y de la región posterior del hombro.
Eferencias: Drena al grupo central.
Grupo central:
Está situado en el punto en que convergen los tres grupos anteriores - Braquial, Mamario Externo y Subescapular.
Aferencias: Recibe la linfa que proviene de los grupos Braquial, Mamario Externo y Subescapular.
Eferencias: Drena la linfa al grupo subclavio.
Grupo subclavio:
Se encuentra ubicado debajo de la clavícula, sobre la primera y la segunda costilla, por dentro del resto de los grupos ganglionares y por detrás de los músculos pectorales.
Aferencias: Este grupo recibe toda la linfa del grupo central, del resto de los grupos, de los linfáticos superficiales del brazo y de los que acompañan a la vena cefálica y a los vasos que provienen de la mama.
Eferencias: Estas se reúnen en un solo tronco, el cual transcurre entre el músculo subclavio y la vena homónima, para ir a drenar al grupo supraclavicular.
Grupo supraclavicular:
Se encuentra en el borde superior de la clavícula, en el hueco supraclavicular.
Aferencias: Recibe la linfa proveniente del grupo subclavio.
Eferencias: Drena hacia la derecha en la gran vena linfática y hacia la izquierda en el conducto torácico.
Gran Vena Linfatica: desemboca en el confluente venoso yugulosubclavio derecho.
Conducto Torácico: desemboca en el confluente vonoso yugulosubclavio izquierdo.